微创治疗髌骨骨折25例分析

[摘要] 目的 探讨经皮内固定术微创治疗髌骨骨折的方法和临床效果。方法 本组25例, 横形骨折19例, 斜形骨折5例,粉碎性骨折1例。手术通过建立髌骨表面上、下切口之间的皮下隧道, 在C形臂X线机透视下将髌骨复位, 恢复关节面平整, 以克氏针张力带,或钢丝经空心拉力环形捆扎髌骨。结果 所有患者伤口全部Ⅰ期愈合, 髌前组织无黏连, 术后疤痕明显减小, 本组28例均获随访9～18个月,平均12个。28例骨折全部愈合,根据Lysholm II评分[1]为85. 9。所有患膝均能完全伸直, 平均屈曲105°。结论 微创内固定术治疗髌骨骨折创伤小, 并发症少, 便于早期功能锻炼, 利于膝关节功能的恢复, 为治疗髌骨骨折提供了一种新的治疗方法。

[关键词] 髌骨; 骨折固定术； 微创

[中图分类号] R61[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-232-01

髌骨是人体最大的籽骨,是伸膝装置的重要组成部分。髌骨骨折发生率约占所有骨骼损伤的1%，传统的手术治疗方法多在切开复位后行内固定,手术创伤较大和功能恢复慢,术后易发生切口皮肤坏死和感染等并发症。患者及医生均倾向追求微创和牢固内固定。自2008年3月以来,在C形臂X线机监测下闭合复位,经皮行克氏针张力带或空心钉内固定治疗髌骨骨折25例,取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料 本组25例,男14例,女11例;年龄23～66岁,平均为42.3岁。左侧15例,右侧10例,均为新鲜闭合骨折。其中横形骨折19例,斜形5例,粉碎骨折1例。内固定方法:克氏针张力带固定15例,空心钉固定10例。受伤至手术时间为3 h～6d,平均3d。

2 治疗方法 在硬膜外麻醉下,患者取仰卧位,常规消毒手术野,铺巾。先扪清骨折两端的移位情况。先在“C”型臂X 线机引导下闭合手法复位骨折，术者一手拇、食指挤按髌骨上下极向中心靠拢复位,另一手拇指扪清骨折间隙及髌骨前面的平整度。复位困难者,可使用克氏针打入髌骨行撬拔复位。术中透视骨折对位对线良好后,使用复位钳钳住髌骨上下骨块进行固定。在髌骨前后1/2交界平面上分别从髌骨沿中内、中外1 /3的交界处,并行打入2 枚1.5 mm 导针, 若骨折情况允许用空心钉固定，则在两钉尾做0.3-0.5 cm切口,然后旋入4.0-4.5 mm空心拉力螺钉，用8号钢丝经螺钉环形捆扎髌骨。否则用克氏针张力带固定,在髌骨上极将U 形钢丝绕于克氏针后， 建立髌骨表面上、下切口之间的皮下隧道，勿剥离过多皮下组织，防止皮肤坏死。用硬膜外穿刺针经皮紧贴髌骨表面在皮下穿钢丝至髌骨下极的对侧克氏针处,并做小切口， 通行“8”字结扎固定。拧紧钢丝,剪断尾部,折弯埋于克氏针旁皮下。先剪断髌骨下极克氏针,折弯后钩绕向关节面,尽量紧贴骨皮质,再剪断髌骨上极克氏针,折弯，伸屈膝关节检查骨折固定满意后缝合皮肤切口。术后不用外固定,当天即行股四头肌功能锻炼, 4-6周后逐步负重行走。

3 结果 本组28例均获随访9-18个月,平均12个月。28例骨折全部愈合,根据Lysholm II评分[2]为85.9。按胥少汀等[1]评分系统评定膝关节功能:本组优20例,良8例。根据Tandogan测量方法,股四头肌萎缩(大腿周径) 0.5～1.2 cm,平均0.8 cm(与对侧对比),没有发生内固定失败及术后感染。无骨不愈合,无明显创伤性关节炎的发生。

4讨论 髌骨骨折治疗核心是恢复髌骨功能, 解剖复位骨折关节面, 避免创伤性关节炎的发生，微创骨科既减少了手术损伤,又满足了患者对美观的要求。Tandogan等[3]认为,经皮内固定术适应于横形、斜形、纵形髌骨骨折的治疗,而严重粉碎性骨折,明显分离移位的横形骨折,则不适应采取该手术方法。

本组用2 枚中空拉力螺钉固定髌骨,加上钢丝经过螺钉环扎, 生物力学上可达到坚强内固定的要求,扩大了微创中空拉力螺钉治疗髌骨骨折的适应证。骨折块不超过3个且位置尚可的粉碎性骨折可以酌情使用。微创克氏针张力带钢丝内固定术汲取传统张力带的优点，兼顾外科微创原则，符合生物力学原理，术后不需外固定，可早期进行膝关节功能锻。对内固定方法的选择,取决于骨折线的部位,若骨折线位于接近髌骨的中部,可采用4.0～4.5 mm拉力螺钉固定,横形骨折骨折线偏于上下极或纵、斜形骨折骨折线偏向边缘,使用拉力螺钉可能使其中较小的一侧骨块胀裂,应避免使用空心拉力螺钉固定, 而采用克氏针张力带钢丝固定。

由于本术式操作简单，损伤小，固定牢固，膝关节功能恢复满意，值得在基层医院推广应用。只有适应证选择正确,才会有好的临床效果。

参考文献

[1] 胥少汀,于学钧,刘树清,等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志.1987,7:3092314.

[2] Lysholm,Gillquist.Evaluation of knee ligament surgery resultswith special emphasis on use of a scoring scale [J].Am SportsMed,1982,10(2):50-154.

[3] Tandogan RN,Demirors H,Tuncay CI,et al.Arthroscop ic- assisted percutaneous screw fixation of select patellar fractures[J].Arthrosco2py,2002,18(2):156-162.