老年人下肢骨折后深静脉血栓形成的防治

静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。临床上分为：①血栓性浅静脉炎。多发生于四肢浅表静脉。急性期患肢局部疼痛、肿胀，沿受累静脉的行径可摸到一条有压痛的索状物，其周围皮肤温度增高、稍红肿。一般无全身症状。1～3周后静脉炎症逐渐消退，局部遗留有硬条索状物和皮肤棕素沉着，常经久不退。②深静脉血栓形成。其症状轻重不一，取决于受累静脉的部位、阻塞的程度和范围。有些患者可全无症状，而以大块肺栓塞表现为第一症状；其炎症和血栓形成多发生于小腿静脉或静脉内，局部疼痛，行走时加重。轻者仅有局部沉重感、站立时明显。患肢肿胀，小腿肌肉、窝、腹股沟内侧等处有压痛。常可见远侧静脉压增高所致的浅静脉曲张。当静脉血栓延伸至髂、股静脉时，患肢疼痛加剧，呈痉挛性痛，伴有凹陷性浮肿，出现股内侧及同侧下腹壁静脉曲张。检查时患侧股三角区有明显压痛，并可在股静脉部位摸到一条有压痛的索状物。同时，可伴有轻度的全身症状，如发热、乏力、心动过速，并有血白细胞增高和血沉增快等。当一侧髂、股静脉血栓向下腔静脉延伸时，可出现上述两侧髂、股静脉血栓形成的症状和体征。两下肢和外均出现明显水肿，疼痛也向上扩展。后期，两侧腹壁、胸壁和臀部均有浅静脉曲张。但有时这种曲张的浅静脉可被明显的水肿所掩盖。偶可因下肢回流血量锐减而导致低血容量性休克。

下肢深静脉血栓形成是骨折患者常见的并发症之一，尤其多发生在老年人髋部骨折患者，老年人由于骨质疏松，轻微跌伤即易发生股股粗隆部或股骨颈骨折，骨折后由于常合并有内科疾病如高血压病、糖尿病、冠心病等，使治疗难度大，愈合时间长。由于老年患者本身血管病变及血液高凝状态，加上骨折后凝血因子和纤维蛋白原增加，抗凝血因子减少，纤溶抑制物形成更使机体处于高凝状态，同时，手术破坏的组织代谢产物等可激活凝血系统；骨折后卧床时间长，患肢制动活动减少，使静脉血流缓慢；手术可损伤血管，术中、术后下肢静脉穿刺及输液特别是输入激惹性溶液，如抗生素、高渗葡萄糖等可使血管壁发生损伤，局部有血小板凝集和释放反应形成血栓。

静脉血栓的附壁性在1～2周内最不稳定，极易脱落，在血栓形成1～2周及溶栓治疗过程血栓可以脱落逆流到重要脏器如肺、心、脑而发生该器官栓塞，往往是致命性的损害，治疗极为困难。因此对于老年人下肢骨折后深静脉血栓形成关键在于预防。预防措施：避免输入对静脉壁有刺激的溶液，早期拔除静脉插管，对防止静脉血栓形成有一定作用。对有深静脉血栓形成倾向而又须手术者，可在术前2小时采用小剂量肝素5000u皮下注射。术后每日2次，持续5～7日；或手术前、后各用低分子右旋糖酐500ml静滴，以后隔日一次，共3次。也可用口服双嘧哒莫或阿司匹林预防。手术时对静脉周围组织的操作应轻巧，避免对静脉壁的损伤。术后避免在小腿或窝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。对长期卧床者，应鼓励患者在床上进行踝关节的主动或被动活动，穿长统弹力袜或采用充气长统靴间歇压迫法和腓肠肌电刺激法；术后能起床者尽可能早期下床活动，促使小腿肌肉活动，增加下肢静脉回流。

对已发生静脉血栓形成患者应尽早治疗，治疗过程严密观察，以防血栓向近心端延伸或脱落及治疗后导致出血倾向。治疗方法有以下几种：

1一般治疗

1.1卧床1～2周，可减轻疼痛，并使血栓紧粘于静脉壁的内膜上。抬高患肢有利于静脉回流，患肢需高于心脏水平，约离床面20～30cm，膝关节宜安置于5°～10°的微屈曲位。床脚抬高30°。

1.2保持大便通畅，以免用力排便使血栓脱落导致重要脏器栓塞。

1.3开始起床后应穿有压差或无压差长统弹力袜，可改善静脉回流，减轻水肿。

2抗凝治疗

2.1肝素

2.1.1 5000u静注，以后750～1000u/h静滴，12小时后再调整剂量使部分凝血激酶时间(PTT)达到正常的1.5倍或部分激活的凝血激酶时间(APTT)达到正常对照的大约2倍。

2.1.2 5000u静注，每4～6小时一次。

2.1.3 如不能找到合适的静脉，可皮下注射肝素5000u，每4～6小时一次，或15000～30000u，每12小时一次。上述肝素治疗应维持5～7日。

2.2华法林：肝素治疗5天后口服华法林，10～15mg/日，2～3日，直到凝血酶原时间达正常水平的1.2～1.5倍。其后，给予维持量2.5mg/日，持续3～4月。

3低分子右旋糖酐静滴

4抗凝剂禁忌的患者中，对肺栓塞危险低的患者可试以抬高肢体和局部热敷的方法

5溶栓疗法

适用于发病后24h内或合并肺栓塞时。

6手术治疗

上述治疗48～72小时无效时，可考虑作静脉血栓摘除术或Fogarty导管取栓术、下腔静脉结扎术或滤网成形术、大隐静脉旁路移植术。