全科医生思维方式与诊疗技能

病例简介

患者，女，43岁，因“反复发作性腹痛近2年，加重2周”就诊。患者自述近两年来经常感到上腹部疼痛，无明显诱因。疼痛为钝痛，持续时间长短不一，饭后略有加重，伴有腹胀、嗳气，偶尔出现恶心，但无呕吐。近两周腹痛加重，出现烧心、纳差、夜间失眠、消瘦等症状，并且经常感到疲乏无力、焦虑。

患者既往体健，无烟酒嗜好。结婚17年，有一个16岁的儿子，正在上高中。从事销售工作，单位效益不好，与领导有矛盾，家中父母体弱多病，爱人下岗在家，夫妻关系不好，经常吵架。

查体：生命体征平稳，身高158 cm，体重47 kg。一般情况好，表情憔悴；咽部无充血，双侧扁桃体不大，甲状腺不肿大；心肺检查无异常；腹软，未触及包块，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。胃镜检查提示：胃黏膜轻度充血，反光度增强，无糜烂及胆汁返流。诊断：“慢性非萎缩性胃炎”。肝、胆、胰、脾脏B型超声波检查未见异常。予以抑制胃酸、促胃动力药治疗后症状略减轻。

消化科医生诊断：功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）Ⅱ型（上腹疼痛综合征）。

处理：止酸，促动力药物或加用抗焦虑药物。

全科医生诊断：（1）上腹疼痛综合征；（2）工作压力承受者；（3）家庭经济压力大，夫妻关系紧张；（4）与单位领导关系不好；（5）心身处于焦虑状态。

根据诊断，全科医生在对患者进行治疗前应考虑以下几个问题：（1）腹痛与工作压力、领导关系不好、夫妻关系不和、家庭经济紧张有关系吗？（2）夫妻不和、领导关系不融洽、家庭经济紧张原因是什么？（3）是否成立以全科医生为主体，吸收全科护士、康复师和社会工作人员参与的诊疗团队，如何协调社会、社区资源及动员单位、同事和家庭参加患者的康复计划？

临床处理

首先与患者进行深入地交流，认真听取其诉述，一起分析目前的工作、生活、家庭情况，必要时到患者家中和单位走访一次，实地了解患者生活和工作环境。

告诉患者病情，对其进行与疾病有关的健康知识教育，解除患者精神压力，让其参与制定治疗康复计划。

召开社区工作人员、所有家庭成员、单位领导、同事、孩子及学校老师参加的座谈会。在保护患者隐私的前提下向大家通报病情和治疗康复计划，希望大家积极配合全科医生对患者的康复。

积极协调各方资源缓解患者家庭经济压力，给患者创造一个和谐的生活和工作环境。

与患者、家庭成员和单位同事一起制定诊疗管理计划，鼓励患者承担对疾病管理的责任，提高患者就医的依从性。

什么是全科医生思维方式？与专科医生思维方式有什么不同？

全科医生临床思维方法是以患者为中心，以问题为导向，全面、综合、整体地认识疾病及疾病与心理因素、环境因素、社会因素的相互关系，运用流行病学和循证医学的方法，站在患者的立场上，从维护患者的健康利益出发，进行临床诊疗决策。所以，全科医生在诊治患者时，不仅仅要关心疾病的诊断与治疗，更重要的是要关心患者患病的感受、精神变化、病后的康复与生活质量；尊重患者的权利、意愿、价值取向和需求；给予患者情感支持，减轻其对疾病的恐惧和焦虑；让家庭成员、亲友、单位同事共同参与临床决策和照顾患者；协调不同的卫生机构，动员各种资源，提供防治结合的团队式、整体性、连续性、综合性照顾的医疗服务。

专科医生的临床思维方式是以疾病为中心，把患者作为生物体进行临床解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因、生理、病理的变化，并研究相应的生物学治疗方法。专科医生在对患者的诊疗过程中，总认为“他们身上的什么地方出现了问题”，常有意无意地认为患者是一架需要修理的机器，医生的任务就是发现问题并及时进行治疗以“修复损坏的零件”。医生的第一项任务就是搜集资料，明确病因，实行对因治疗。

所以，专科医生的服务宗旨是对患者的疾病负责，很少关注患者患病的感受，不注重患者的心理需要，很少尊重患者的权利和意愿，不重视患者及其家庭参与诊疗计划；由于过度地强调“正确”的诊断，往往要进行很多的检查，常常会导致过度的医疗而造成医疗资源的浪费和患者经济负担过重；同时也忽视了对疾病的预防、健康的促进和健康的维护，其结果是患者的总体健康结局不够理想，生活质量不高。

什么是全科诊疗？全科医生需要掌握的诊疗技能？

全科诊疗是指在医院或基层卫生医疗机构的全科诊室中患者与全科医生的密切交流，在这里，患者或者自疑有病的人向他所信任的医生寻求康复意见，全科医生需热情、负责，像对待自己的家人、朋友一样认真搜集患者的病情，并与患者一起制定出合理的康复计划。全科诊疗目的：不仅仅是明确患者就诊的原因、明确疾病的诊断、提出治疗计划和帮助患者达到一个很好的治疗效果；还要与患者发展稳固的医患关系，协调及利用多学科照顾团队的各种资源，为患者提供连续性的整体服务，做到防治结合。

全科医生要掌握的诊疗技能包括临床技能、诊断技能、慢性病管理技能、交流技巧、教育技能、治疗技能、动手技能和指导技能。全科医生在社区工作中如何把这些技能熟练地运用到为患者服务中是非常重要的。特别是交流技能，交流技能是诊疗技能中的最基本的技能，是建立良好医患关系的基础，是获取完整病历，提供有效治疗的必需条件。医生诊疗疾病分三个步骤：收集病情资料，分析病情、确定诊断，制定治疗方案并实施，特别是收集病情资料即询问病史尤其重要。全科医生要完成好这三个步骤，需要掌握以下几点诊疗技能：

建立融洽的医患关系

全科医患关系特征是：从以医生为中心转向以患者为中心；从以疾病诊疗为中心转向以满足患者的需求为中心；从主动与被动的需要关系转向需要互补的积极互动关系；从缺乏感彩的“商业关系”转向朋友式的互动关系。和谐、融洽的医患关系是全科医生必须掌握的特殊技能。

（1）全科医生在患者走进诊室，通过观察患者的表情、动作以及走路姿势迅速收集对患者有价值的信息；（2）根据收集的信息，以热情、友好和关心的方式迎接患者，尊敬和很有礼貌地对待患者；（3）用合适的、尊重的名字来称呼患者，使其感到温暖和舒服；（4）要营造和谐、安静有序的就医环境，让情绪紧张的患者在放松的状态下叙述发生不适的经过；（5）始终把注意力放在患者身上，认真地倾听，并且在恰当的时候用鼓励的语言或肢体动作让患者讲述患病的所有经过，包括一些敏感的事情。

病史采取技巧

好的病史是临床检查和正确的诊断基础，全科医生要熟练地掌握病史采取的技巧。

1 从患者的主诉开始，允许患者陈述一个连续的病史，不要随便打断患者叙述；

2 在恰当的时间，使用恰当的语言，简单具体地提问引导患者陈述病情经过；

3 用庄重、友善、亲和的目光保持与患者的交流，患者重要陈述要逐条记录下来，让患者感觉到你很重视他来就诊；

4 用心地倾听，聆听患者的主诉是医生给患者的最初印象，而诉说对患者来说是一种求的行为，是有放松和治疗的作用。在患者诉说的时候，要用亲切、同情的目光适当地注视患者，要以关心的表情全神贯注倾听；

5 开放式引导，使患者把自己要讲的话讲完，充分表述其对患病的印象、感觉、体验和担心；同时也鼓励患者发表自己的意见和看法；

6 了解患者患病的背景。

7 关注患者的心理需求与社会状况，关注患者的心理状态、生活压力、家庭和工作的问题、社会的动荡变化等对患者的影响和疾病本身对患者的影响。恰当的心理与社会评价是全科医生重要的诊疗技能。

诊疗管理

收集完患者信息、辅助检查后，即可进行诊疗管理，诊疗管理包括即时治疗、预防措施和长期照顾。诊疗管理中最重要的是让患者参与对疾病的管理，医患双方经过协商与讨论，共同制订治疗方案，确定健康目标。

1 告诉患者诊断结论，如果无法做出诊断则告诉患者健康存在什么问题。

2 对患者进行医学知识教育，让他掌握疾病相关知识，树立正确对待疾病的观念，增强患者战胜疾病的信心，提高患者诊疗管理中的依从性。

3 与患者共同确定健康问题管理计划，包括当前治疗措施、长期疾病管理计划和预防疾病管理计划。

4 鼓励患者承担自己的健康责任、改善患者的就医行为，提高患者遵照医嘱的自觉性。

5 及时评价疗效、不良反应及医疗费用，提高医疗服务质量及治疗效果。

6 合并使用非药物疗法，改变患者不良生活方式和行为，开展康复、营养、群体治疗活动。

7 协调利用社区和家庭资源对患者进行整体服务，包括专科服务和住院治疗。

8 安排随访，随访不仅能够了解患者对疾病管理的反应，同时也能进一步更新和明确预防措施，对所得到的各种信息进行整理；同时随访还可以让家庭成员、同事、朋友一起参与对疾病的管理。

9 安慰患者应该做得恰如其分，不适当的关心和安慰会损害患者对全科医生的信任。全科医生融洽地沟通、真诚的关心和负责地工作是诊疗管理成功的关键因素。