老年急腹症86例临床诊治体会

资料与方法

2000年1月～2006年1月收治老年急腹症患者86例，男32例，女54例，年龄65～85岁，平均72岁；汉族81例，维族3例，哈萨克族2例；急性阑尾炎28例（32.5%）,急性胆囊炎、胆系结石急性发作24例（27.9%）,急性肠梗阻16例(18.6%)，急性上消化道穿孔8例（9.3%）,急性胰腺炎6例(6.8%),其他4例(4.6%)。

伴随疾病：呼吸系疾病（以慢性支气管炎为主）52例（60.4%）,心血管疾病49例(56.9%),其他(高血压、糖尿病等)32例(37.2%)。

治疗情况：急症手术42例（48.8%），择期手术19例(22%)，非手术治疗25例(29%)，术后并发症32例(37.2%)，包括切口感染、切口不愈、切口破裂、腹腔感染、肺部感染及全身各器官衰竭等。死亡8例，病死率9.3%。

讨 论

应更加重视老年急腹症的早期诊断：老年人的中枢神经元触突传递机制和周围神经内的冲动速度明显减低，以致其对疼痛的反应迟钝，形成老年急腹症的症状轻，隐蔽不典型，甚至发生穿孔，急性腹膜炎时，腹痛也不明显，而病理变化却十分迅速。但与之相应的全身及局部反应，如压痛、肌紧张，体温、血象又不如壮年患者那样显著。这就构成老年急腹症患者就诊晚、入院晚、确诊晚的一系列特殊问题。除了入院前不能很好地做到早期诊断外，入院后也出现较高的误诊率。本组入院时误诊12例，包括胃穿孔误诊为腹膜炎2例，未及时发现造成肠梗阻的嵌顿症及未能及时判断肠梗阻肠绞窄坏死共5例，阑尾穿孔而致腹膜炎术前未能确诊等。

积极谨慎的手术是处理老年急腹症的主要手段。老年虽非手术禁忌，但因年龄增长所致的形态和功能改变，构成一定的危险，在急腹症表现尤甚。老年人生理功能退化，各脏器主要机能的细胞数减少和萎缩，以动脉硬化性变化为中心的退行性变化遍布各脏器。现代外科的进展之一，就是摒除了对老年急腹症患者手术的消极态度，以积极谨慎的态度进行手术治疗。本组病死率9.3%。Albert(1980)报道5年内2257例急腹症病死率为11%，61岁以上为36%。

我们认为本组死亡率的原因有：①在严格掌握手术适应证的前提下，对急性阑尾炎、上消化道穿孔强调早期手术，对肠梗阻、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎则强调及时手术。②因为多存在伴随的内科疾病，术前注意邀请内科医师会诊，尤其是伴严重心血管疾病者，术中术后由专科医师主持监护，防止意外发生。③麻醉选择对生命影响较小者：本组主要采用硬膜外麻醉，它能保持意识清醒，自主呼吸，对循环、代谢影响较小。④手术以侵袭小、时间短、能救命为原则。本组溃疡穿孔均采用修补术，阑尾切除困难时则选用引流术，化脓性胆管炎以解除梗阻，有效减压引流为主。片面强调手术彻底性，在一些老年急腹症的手术处理中是不适合的。⑤手术后，主要是预防和处理肺部感染及心、脑血管意外等，常规进入监护室，伴中度营养不良者，切口采取减张缝合，预防切口裂开。