产科出血前置胎盘治疗发展

本文作者：陈兢思 李映桃 单位：广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 广东省产科重大疾病重点实验室

随着剖宫产率的不断升高及经产妇人群的不断增多，凶险型前置胎盘的发生率明显增高。统计显示，剖宫产后前置胎盘发生率为2．54%，随着剖宫产次数的增加，前置胎盘发生率也随之增加，1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5．3倍，大于2次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39%［1］。前置胎盘伴胎盘植入(凶险型前置胎盘)的发生率也随剖宫产次数的增加而倍增，1次剖宫产后发生率为11%～27%，大于4次剖宫产者则高达67%［2］。可见，妇产科医护人员将面临越来越多的凶险型前置胎盘的考验。要确保母婴分娩安全，就必须正确认识、诊断凶险型前置胎盘，并根据不同个体情况选择最有效的治疗方案，将孕母损伤降至最低。本文简要概述了当今凶险型前置胎盘的诊治进展。

1定义

最初，Chattopadhyay等［3］对凶险型前置胎盘的定义为:剖宫产后再次妊娠为前置胎盘者。但更多学者认为，凶险型前置胎盘应定义为既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原子宫切口处［4］。

2诊断方法的多样性

既往对于凶险型前置胎盘的诊断，多在孕期出现阴道流血等症状后，再结合病史及超声检查进行诊断，或出现大量出血进行子宫切除送病理检查后诊断。凶险型前置胎盘除极易导致产科严重出血、凝血功能异常、子宫切除困难外，还可导致感染、膀胱、输尿管和肠道损伤、肾衰、RDS、腹腔积血需多次手术、甚至死亡等严重并发症。近年研究显示，因凶险型前置胎盘需行子宫切除术的病例占所有围产期子宫切除术病例的40%～60%［5］。因此，随着人们对凶险型前置胎盘的认识及相关辅助技术的研究发展，目前主张在孕前筛查高危人群，孕期可在出现症状前通过多项检查进行早诊断和适时分娩，减少出血量和严重并发症的发生。

2．1孕前高危人群的筛查对有剖宫产史的孕妇，必须要警觉有发生凶险型前置胎盘的可能。英国产科指南明确指出，对有剖宫产史的患者，再次妊娠中必须在孕期明确胎盘位置，并排除有无胎盘植入［6］。国内外学者均认为，胎盘植入的病因是蜕膜发育不良或缺如，致使绒毛侵入肌层。对于曾有剖宫产史妇女，孕前可通过超声进行剖宫产瘢痕缺陷(cesareanscardefect)的筛查，若发现子宫前壁瘢痕处有向前突的小窝，或经阴道超声，发现裂隙处聚集微量液体，可称其为“憩室”，或称为“龛影”，此提示胎盘易在此次发生植入，故应警惕此类患者，他们是发生凶险性前置胎盘的高危人群，妊娠后需进行高危妊娠管理［7］。

2．2孕期检查

2．2．1早孕期影像学检查(1)疤痕妊娠异常超声:可见局灶胎盘实质内腔隙血流，孕囊位于子宫下段肌层。(2)疤痕妊娠异常MRI声像:可见胎囊位于宫腔内，子宫峡部水平突向子宫前壁，呈侵蚀性生长，以致胎囊与膀胱之间几乎无正常肌层包绕，宫颈管结构完整，内无胎囊。

2．2．2中孕期影像学检查灰阶超声和多普勒超声是诊断胎盘植入的一线影像学检查，MRI是当超声检查显示模糊或显示不可靠时的辅助检查方法［8］。Finberg等［9］研究显示，二维超声检查对胎盘后结构消失的敏感度为44%，特异性为95%，可见二维超声对于检测胎盘植入是有帮助的，但不够敏感。新的三维超声多普勒对诊断胎盘植入有高的敏感性、特异性和阳性预测值［10］，其主要是观察子宫胎盘的异常血流。Shih等［10］报道，膀胱-子宫浆膜层间的异常血流信号对于诊断胎盘植入的敏感度为97%，特异性为92%，阳性预测值为77%。MRI是通过诊断子宫肌层变薄、模糊或胎盘组织在子宫肌层内外，从而诊断胎盘植入，其缺乏特异性。因此，学者们建议MRI不能单独作为诊断胎盘植入的方法，应仔细联合超声学检查以及临床病史进行分析。彩色超声典型胎盘植入的超声声像如下:(1)广泛胎盘实质内腔隙血流。其特征为胎盘回声暗区厚度＞1cm，内含多个小暗区(即皿池)，占据胎盘基板到绒毛板的全层;加大帧率后可见到脉冲式或层流式血流，胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界线不清，如“瑞士芝士状”，非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管。(2)病灶胎盘实质内腔隙血流。(3)膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。(4)胎盘基底可见明显静脉丛。(5)胎盘基底血流信号消失。胎盘植入的MRI诊断:根据信号强度将胎盘子宫交界面分为三层:内侧低强度信号层(蜕膜层)，中间高强度信号层(子宫肌层)和外侧低强度信号层(子宫浆膜层)。若内侧低强度信号层发生局部缺失或子宫肌层有明显侵入、胎盘附着部位子宫肌层变薄甚至中断可确诊。Maldjian等［11］更是提出胎盘植入的MRI分类法:0型，子宫肌层形态、厚度正常;1型，胎盘黏着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入;2型，胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合;3型，胎盘穿越肌层，侵入毗邻器官、结构。

2．2．3生化检查Yee等［12］及Gagnon等［13］均发现，胎盘植入患者HCG、AFP较正常孕妇明显升高，并提出孕早期AFP的异常升高在排除胎儿畸形的前提下应高度警惕胎盘植入的发生。孙江川等［14］研究显示，胎盘植入、胎盘粘连和正常产妇的血清肌酸磷酸激酶CK水平分别为(131．2±30．4)U/L、(77．6±27．8)U/L和(68．9±24．5)U/L。CK95U/L作为诊断界限值，诊断胎盘植入的敏感性为91．7%、特异性为88．7%、阳性预测值为83．1%、阴性预测值为96．8%。另外，因胎盘植入时母胎屏障受到破坏，胎儿细胞可经过受损的母胎屏障进入母体，研究显示发生胎盘植入的孕母血清中胎儿血红蛋白γ链mRNA(HbF-γmRNA)水平明显高于正常孕妇，故可通过检测孕母血清中胎儿血红蛋白γ链mRNA水平来警惕胎盘植入的发生［15］。

3凶险型前置胎盘治疗进展

3．1凶险型前置胎盘处置流程的建立进行有效的治疗，首先要建立正确、可行的处置规范流程。只有对风险做好充分的评估，才能做好充足的术前准备，才能有效减少出血量，改善孕产妇预后。因此，明确诊断后，必须要多科合作，联合产科、妇科、麻醉科、血管科、外科等制定诊疗计划。包括:(1)通过对前次剖宫产的原因、方式、时间、胎盘位置以及孕妇年龄等方面评估病情风险，完善其他产前检查，包括膀胱镜、乙状结肠镜及腹腔镜检查，充分评估胎盘植入程度。(2)进行良好的医患沟通。(3)做好分娩时机、地点、设备、输血及进入ICU等的准备及计划［16］。(4)围产期时纠正贫血。(5)个体化安排终止妊娠的时机。研究显示，促胎肺成熟后，在孕34周较合适［17］。(6)麻醉的选择根据凶险性前置胎盘胎盘植入程度而定，可选择全麻、连硬外、联合麻醉。(7)孕妇术前预置连续性动脉血压监测、CVP、心电监测。(8)术前停留尿管，必要时膀胱镜下放置输尿管导管，输尿管指示并防止其损伤。(9)配备加温加压输血器，有效静脉通道2～3条，血制品的充足预备包括:红细胞(RBC)20U，新鲜冰冻血浆(FFP)20U，血小板2袋，冷沉淀10U，若产后大出血则按RBC/FFP1:1输注。(10)预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血，方法包括:髂内动脉预留并放置气囊/血管套管/栓塞管。(11)必要时选择截石位手术，方便处理宫颈和阴道残端。(12)手术切口:选择腹部纵切口，根据胎盘附着部分选择子宫切口，横切、纵切或自由曲线，避免切口经过胎盘，以减少出血可能。尽量锐性下推膀胱反折腹膜，常规打开阔韧带前叶下推膀胱困难者，可选择打开阔韧带后叶，从子宫切口下缘膀胱颈处开始上推膀胱;娩出胎儿后，将子宫搬出腹腔，然后剥离胎盘。(13)手术处置子宫方案的个体性。(14)难治性产科出血的其他方法的综合应用，包括各种止血药品如VⅡ因子、止血装置等，以及宫腔填纱、引流和持续加压等。

3．2有效止血方法的选用在凶险性前置胎盘病例中，产前产后出血量大于2000ml者占66%，5000ml以上者占15%，10000ml以上者占6．5%。文献统计，约90%的患者术中出血超过3000ml，10%的患者超过10000ml。总之，55%的产妇需要输血，且21%的病例输血量超过5U红细胞［18］。可见，如何有效减少出血量是治疗凶险型前置胎盘的根本目的。近年，有效的止血方法除使用促宫缩药、B-Lynch缝合+宫腔气囊、分级盆腔血管结扎术、补丁法、填塞等方法外［19－21］，广大学者对止血方法的研究主要集中于术前盆腔血管的堵塞方法。研究显示，术前堵塞子宫附近血管的方法主要有3种［22］:(1)18mm气囊堵塞肾下腹主动脉;(2)暂时气囊堵塞髂总动脉;(3)气囊堵塞髂内动脉。有报道显示，这三种方法都可发生腘动脉及髂外动脉血栓，能否减少术中出血量的结论不一。为此，学者进行了如何既能减少出血，又能防止血栓形成的改良方法研究。Chou等［23］研究小组的技术改良是，使用Cosgrove可弯曲夹钳(易于弯曲、移动、可预防血管闭合)暂时阻断肾下腹主动脉，减少术中出血量。其报道1例曾剖宫产4次的孕妇，孕前超声诊断胎盘植入，并在膀胱表面有丰富的血管，因此，建议患者行剖宫产及全子宫切除术，术前考虑予髂总动脉气囊阻塞术以减少术中出血，但因可能发生腘动脉及髂外动脉血栓并发症，故选择术中暂时阻断肾下腹主动脉以减少术中出血。其方法是，娩出胎儿后，打开腹膜，在第四腰椎和大动脉分支之间的下腔静脉中分离出肾下腹主动脉，用黄色绳悬吊及用Cosgrove可弯曲夹钳夹住，并同时使用5000单位肝素静脉注射预防血栓，共钳夹了1h，术中出血2000ml，比预计出血7500ml明显减少，患者在术后11天出院，并无手术后遗症。

3．3手术处置子宫方案的个体性凶险型前置胎盘的手术处理方法主要有切除子宫和保留子宫的保守性治疗两种方法。是否需行子宫切除术，还是予保留子宫的保守治疗，取决于胎盘植入的程度、各项临床数据、手术经验、高级生命支持设备情况，以及患者的意愿。目前，全球无统一的临床处置指南，必须个体化。

3．3．1保留子宫的保守治疗方案适用于术中出血少、对生活质量要求高、有随访条件的患者，必要时予以MTX化疗。植入面积小者，可行植入部位部分子宫楔形切除，或残留少量胎盘组织，术后予中药联合米非司酮和MTX化疗。Sentilhes等［24］的多研究中心显示，对167例胎盘植入患者行保留子宫的保守治疗，治疗成功率为78．4%，严重母体并发症发生率为6．0%，75%的患者平均在产后13．5周自然排出胎盘。也有报道显示，某些凶险性前置胎盘术中无法剥离胎盘，出血不多，术后可在腹腔镜下行全子宫切除术［25］。该患者已行3次剖宫产术，术前超声显示胎盘植入，超声下可见血管深入膀胱黏膜，孕35周确诊胎肺成熟后，予剖宫产终止妊娠，因术中诊断胎盘植入，流血少，予缝合子宫，胎盘留在宫腔内，术后予抗炎促宫缩处理，术后12周患者出现发热、腹痛、阴道流血及少量胎盘组织排出现象，超声显示胎盘依然在宫腔，于是行腹腔镜下子宫切除术，术中见子宫粘连于膀胱后壁，镜下仔细分离出坏死的胎盘与膀胱壁。患者术后4天出院，尿管停留1周后拔出，追踪患者术后9个月无并发症。关于成功保守治疗后对孕妇的生育影响的研究不多，Timmermans等［26］对60例保守治疗的患者进行随访研究，结果显示8例再次成功妊娠。

3．3．2切除子宫方法保守治疗无效时，需考虑行子宫切除术。手术时必须多科合作，其中包括有经验的外科医生、可进行动脉栓塞介入治疗的医生等。切除子宫的手术方式包括:单纯全子宫切除术、单纯次全子宫切除术以及全子宫切除+部分膀胱切除术。由于凶险型前置胎盘患者大多盆腔均严重粘连，合并胎盘植入，其植入深度可能穿透膀胱壁，孕妇孕期可出现血尿，可行次全子宫切除+部分膀胱切除术。最近文献报道［27］，1例孕34+3周胎盘植入膀胱的病例，因患者无再次生育要求，术前予双侧髂内动脉放置气囊导管，并用卵圆钳钳夹宫颈，娩出胎儿后迅速打开膀胱行子宫切除及部分膀胱切除。手术出血3000ml，术后恢复良好。对于清除胎盘困难，仍保留部分植入胎盘在膀胱者，术后需随访，必要时予以MTX化疗。

3．3．3各种方法的联合使用实际工作中，上述方法并不能完全独立分开，常为联合使用。日本学者认为，联合剖宫产、子宫动脉栓塞及全子宫切除是使孕妇出血最少的方法［28］。但这种方法仅对无生育要求的孕妇最有效。英国妇产科学会建议，对于已知或怀疑有不良胎盘粘连的患者术前应预防性使用介入治疗阻断子宫血流［6］。综上所述，凶险型前置胎盘严重威胁孕产妇的生命安全，目前对于凶险型前置胎盘的处理，只有具体病例具体分析，并结合不同的医疗条件进行多科团队协助治疗;因凶险型前置胎盘行子宫切除的几率较高，我们应注意在术前、术后对患者及家人进行相关心理辅导，使其正确认识病情，减少不必要的医疗纠纷。对于我国高剖宫产率的现况，我们不但要不断探讨治疗凶险型前置胎盘的方法，更要切实做好预防工作，把握好剖宫产的指征，从早孕期开始监护，从根源上减少凶险型前置胎盘的发生，降低孕产妇的发病率。