阑尾黏液性囊腺瘤的CT诊断价值浅析

摘要：目的 探讨16层螺旋CT对阑尾黏液性囊腺瘤的诊断价值。方法 回顾性分析经手术病理证实的9例阑尾黏液性囊腺瘤的CT表现。结果 9例阑尾囊性肿块大体形态呈囊状5例，香肠形3例，球形1例；囊壁薄，轻中度强化，其中5例囊壁点状、弧形钙化。1例合并直肠癌，1例合并结-结型肠套叠，1例合并先天性马蹄肾、输尿管结石，1例合并左侧卵巢浆液性囊腺瘤。结论 多层螺旋CT能够充分显示阑尾病变，对原发性阑尾黏液性肿瘤的诊断及鉴别诊断有重要作用。

关键词：CT；阑尾；黏液性囊腺瘤

阑尾黏液性囊腺瘤是罕见疾病，大多数患者无特异性临床表现，常与急、慢性阑尾炎类似，在临床上容易误诊。肿瘤破裂可引起腹膜假黏液瘤，因此术前正确诊断对指导手术方案的制定具有重要意义。本文对我院经手术病理证实的9例阑尾黏液性囊腺瘤患者的临床和CT资料进行回顾性分析，并结合相关文献报道，以期提高对该类疾病的诊断及鉴别诊断水平。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2010年4月～2015年5月我院经手术病理证实的原发性阑尾黏液性肿瘤9例，术前均做了腹部及盆腔16层螺旋CT增强检查。其中1例合并直肠癌，1例合并结-结型肠套叠，1例合并先天性马蹄肾、输尿管结石，1例合并左侧卵巢浆液性囊腺瘤。纳入研究的9例中男性4例，女性5例，年龄40～74岁，平均年龄（59.8±3.2）岁，其中以腹部疼痛入院8例。本组病例1例阑尾黏液性囊腺瘤漏诊，余病例CT诊断均正确。

1.2检查方法 所有病例均使用GE或Siemens 16层螺旋CT机扫描，其中4例检查前口服温水作肠道阴性对比剂，患者取仰卧位，扫描从膈顶到耻骨联合平面。常规层厚及层距均为5.0mm，螺距为1.75或1.0，均行平扫、动脉期及静脉期扫描。

1.3诊断方法 原始数据以1.25mm或0.75mm层厚进行重建，将重建的图像数据传至GE ADW4.5或Syngo Acquisition Workplace后处理工作站，直接进行MPR及MIP图像重建，然后由两位10年以上工作经验的影像科医师对每份病例的CT图像进行回顾性的观察分析及记录。

所有患者阑尾肿块均经手术切除，其中1例患者行阑尾肿块及直肠肿块切除术，1例患者行右半结肠切除术，1例患者行阑尾肿块及左侧卵巢肿块切除术，余患者均行单纯阑尾肿块切除术。随访时间6个月～5年，其中1例患者术后4年死于腹膜假性黏液瘤，余患者无死亡、复发及转移。

2结果

9例囊性肿块中大体形态呈囊状病变5例（见图2），香肠形病变3例（见图1、图4），球形病变1例（见图3）；肿块直径17.2～43.5mm；囊壁厚1.5～3.8mm，呈轻中度强化，其中5例囊壁见点状、弧形钙化灶，囊内不强化液性密度灶CT值15～34Hu，无腹水及肠系膜、腹膜后肿大淋巴结。其中1例患者合并肠套叠，阑尾囊性肿块位于右中腹部（见图4）；1例患者伴发先天性马蹄肾、右侧输尿管壁内段小结石、右肾积水，CT表现为双肾下极肾实质于脊柱前方融合，右侧输尿管壁内段小椭圆形致密结石影，右侧输尿管及右侧肾盂肾盏扩张（见图1）；1例患者合并左侧卵巢浆液性囊腺瘤，表现为左侧子宫附件直径约46.3mm之类圆形单房囊性灶，囊壁菲薄，无强化囊壁结节及肿块；1例患者伴发直肠癌，表现为直肠管壁呈偏心性"C"形增厚（见图3）。

3讨论

3.1阑尾黏液性囊腺瘤的临床与病理 阑尾黏液性囊腺瘤发病率低，有学者利用手术切除阑尾标本的组织病理学检查进行大样本统计，结果发现发生率约0.2～0.43%[1]。阑尾黏液性囊腺瘤多见于女性，患者年龄27～77岁，平均年龄53岁，而本组病例无明显性别差异，可能与病例数量较少有关。因肿瘤黏液积聚阻塞管腔，部分患者发生急性阑尾炎。患者可出现腹痛、恶心、呕吐，有时触及右下腹包块，少数发生肿瘤穿孔或肠套叠。黏液性囊腺瘤可出现大量黏液，使阑尾变成香肠形、囊性或球形肿块，常常出现憩室，囊壁钙化常见。阑尾黏液囊肿仅用于大体标本描述，为黏液积聚造成阑尾囊性扩张，绝大部分是由于黏液性囊腺瘤或囊腺癌引起，偶尔由于囊性纤维化、子宫内膜异位症、寄生虫等非肿瘤性病变引起，且囊肿直径常小于10mm[2]。黏液性囊腺瘤的黏液外渗可引起腹膜假黏液瘤，因此要避免医源性肿块内黏液破出污染腹膜腔。

3.2阑尾黏液性肿瘤的CT诊断及鉴别诊断 阑尾病变的CT诊断首先是定位诊断，直接征象是病变位于回盲部，根部与盲肠末端延续。回盲部常位于右下腹部，小部分位于盆腔中线区、右上腹部及腹部中线区。在工作站上利用CT扫描薄层数据，从位置固定的直肠开始沿着结肠向上追踪，往往能够找到回盲部，阑尾则与盲肠末端内侧缘相延续。定位诊断的间接征象包括阑尾结构消失、病变的供血动脉为阑尾动脉或与回结肠动脉关系紧密，在阑尾巨大肿块及回盲部位置异常时有较大的诊断价值。右下腹部肿块伴正常阑尾结构消失，则提示肿块来源于阑尾。回结肠动脉为肠系膜上动脉凹侧最下方的分支，在多层螺旋CT的增强动脉期多平面重建（Multiple planner reconstruction ，MPR）及容积再现（Volume renging， VR）图像上较易定位。如果病变由回结肠动脉分支血管供血或与其关系密切，则提示病变位于回盲部；如果能够进一步排除肿块来源于末段回肠、盲肠及升结肠，那么提示肿块来源于阑尾。

阑尾黏液性囊腺瘤的主要CT表现：阑尾呈单房囊状扩张，横径大于15mm；囊壁薄而均匀，常见点状、弧形钙化灶，无结节灶及软组织肿块；阑尾周围脂肪清晰，无肿大淋巴结；囊腔破裂合并腹膜假性黏液瘤时阑尾周围及腹膜腔见片状、扇贝形液性密度灶。有研究者[3]采用阑尾囊状扩张且横径大于15mm的综合标准诊断黏液性囊腺瘤，诊断率可达90%以上，本组病例横径均大于15mm，与文献报道一致。囊壁点状及弧形钙化是其特征性改变，主要原因是黏液的慢性炎性刺激引起的营养不良。约20%病例有同时或异时发生的结肠腺癌[4]，本组病例有1例同时合并直肠腺癌。黏液性囊腺瘤可合并肠套叠，本组有1例因并发结-结肠型肠套叠而急诊入院。本组各有1例合并先天性马蹄肾及卵巢浆液性囊腺瘤，是否与阑尾黏液性囊腺瘤有关，文献罕有相关报道，有待于进一步研究。

阑尾黏液性囊腺瘤的鉴别诊断：①急性阑尾炎横径常小于15mm，腔内常见粪石及气泡，常见阑尾周围脂肪浑浊、邻近腹膜增厚及盆腔积液，常无管壁钙化，而黏液性囊腺瘤横径大于15mm，常无粪石及腔内积气，常无阑尾周围炎及腹水改变，常见点状、弧形管壁钙化；②阑尾黏液性囊腺癌管壁不规则增厚并管壁强化结节灶，或表现为回盲部巨大囊实性肿块伴阑尾结构消失，常见大网膜多发性小结节及肿块，回结肠系膜及腹膜后肿大淋巴结，黏液性囊腺瘤则管壁薄而光滑，无壁结节及软组织肿块，无腹膜及淋巴结转移表现[5]；③卵巢囊腺瘤呈类圆形及椭圆形，可呈多房囊性肿块，与子宫角关系紧密，阑尾表现正常，而阑尾黏液性囊腺瘤可呈香肠形，常为单房囊性肿块，与盲肠末端关系紧密，无正常阑尾显示；④输卵管扩张，表现为蜿蜒蚯蚓状囊性病变，与子宫角关系紧密，邻近子宫角处管腔狭窄或闭塞，常见周围脂肪浑浊及盆腔积液，而阑尾黏液性囊腺瘤表现为香肠形、类圆形囊性病变，周围脂肪间隙清晰，无腹膜假性黏液瘤时无盆腔积液征象。

4结论

阑尾原发性黏液性肿瘤发病隐匿，易被临床漏诊，或误诊为阑尾炎。利用多层螺旋CT腹部容积增强扫描，薄层数据重建图像能够充分显示阑尾部位、大小、形态、密度、周围脂肪间隙、腹膜后淋巴结及腹膜转移等情况，对阑尾原发性黏液性肿瘤的诊断及鉴别诊断有重要作用，在指导临床治疗方案的制定方面有重要价值。

参考文献：

[1]Connor SJ， Hanna GB， Frizelle FA et al. Appendiceal tumors： retrospective clinicalpothologic analysis of appendiceal tumors from7970 appendictomies [J].Dis Colon Rectum，1998，41：75-80.

[2]回允中.外科病理鉴别诊断学[M].北京：北京大学出版社，2012：525-540.

[3]孙屹岩，刘增胜，丁月云，等.原发性阑尾肿瘤的CT诊断[J].实用医学影像杂志，2005，6：78-80.

[4]Wolff M， Ahmed N：Epithelial neoplasms of the vermiform appendix（exclusive of carcinoid）.I. Adenocarcinoma of the appendix[J].Cancer，1976，37：2493.

[5]Hoeffel C， Crema MD， Belkacem A， et al. Multi-detector row CT： spectrum of diseases involving the ileocecal area[J].Radio-Graphics，2006，26（5）：1373-1390.编辑/丁一