慢性心力衰竭患者院外护理干预方法及临床效果研究

[摘要] 目的：探讨慢性心力衰竭患者院外护理干预方法及其对心功能和预后的影响。方法：选择2003年11月～2006年9月慢性心力衰竭患者148例，随机分为两组，其中73例出院后定期接受专业护理人员的评估与指导，为干预组，另75例为对照组。随访1年，观察两组患者的1年无事件生存率、死亡率、再住院人次及心功能指标。结果：随访1年，干预组无事件生存率、心功能NYHA分级及左心室射血分数均高于对照组，再住院人次、人均医疗费用及左心室舒张末期内径均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组死亡率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：对慢性心力衰竭患者进行合理的院外护理干预可改善心功能及临床预后，并降低医疗费用。

[关键词] 慢性心力衰竭；健康教育；护理

[中图分类号]R473.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-190-03

Role of nursing intervention in the discharged patients with chronic heart failure

XU Geng-mei

（Linyi People's Hospital, Linyi276003,China）

[Abstract] Objective：To investigate the effect of nursing intervention on cardiac function and clinical progress in discharged patients with chronic heart failure. Methods：A total of 148 discharged patients with chronic heart failure were randomly assigned to be regularly followed up either by specially educated and experienced cardiac nurses(73 cases as intervention group)or receiving routine care(75 cases as control). After 1 year follow up, the survival with free event, mortality, readmission and cardiac function index were all recorded. Results：After 1 year follow up, the survival with free event rate was higher, the mortality and readmission rate were lower, and the cardiac function index improved in the testes group than that in the control group(P＜0.05). Conclusion：Nursing intervention for discharged patients with chronic heart failure can improve the cardiac function and clinic progress, also decrease the medical expenses.

[Key words] Chronic heart failure；Health education；Nursing care

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，其症状的反复发作是患者生活质量下降、住院率和病死率增高的主要原因。国内慢性心力衰竭的住院率只占同期心血管患者的20%，但病死率却达40%，提示本病患者预后严重[1]。已有的研究显示，住院期间对患者进行有效的健康教育，增强其自我护理能力，能提高生活质量和降低再住院率，并减少住院经费[2]。但对患者进行院外护理干预是否可进一步改善上述指标，目前国内尚少有报道。本文旨在通过初步探讨院外护理干预对慢性心力衰竭患者心功能和预后的影响，为院外护理提供依据和对策。

1资料与方法

1.1病例选择

选择自2003年11月～2006年9月于我院心内科住院的慢性心力衰竭患者共148例，所有病例均经心脏超声证实左心室射血分数＜45%，经治疗缓解出院后自愿参与随访。病例排除标准：语言交流障碍者，因神经、骨关节疾病导致活动障碍者以及预计生存时间小于1年者。

所有患者住院期间常规接受健康教育，出院后随机分为两组，其中73例出院后继续定期接受专业护理人员的评估与指导，为干预组；另75例给予常规处理，出院后未接受专业护理人员的干预，为对照组。干预组年龄34～82岁,平均(58.1±13.1)岁，男41例，女32例，心功能NYHA分级Ⅱ级14例，Ⅲ级36例，Ⅳ级23例，左心室射血分数(35.8±5.5)%，其中缺血性心脏病39例，风湿性心脏病13例，老年退行性心脏瓣膜病12例，扩张型心肌病9例。对照组年龄35～80岁,平均(59.2±12.5)岁，男42例，女33例，心功能NYHA分级Ⅱ级14例，Ⅲ级38例，Ⅳ级23例，左心室射血分数(34.9±6.1)%，其中缺血性心脏病40例，风湿性心脏病14例，老年退行性心脏瓣膜病11例，扩张型心肌病10例。两组患者在年龄、性别、心功能分级、左心室射血分数、基础疾病等一般资料方面的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1专人负责选派具有心内科临床经验的专业护士承担此项工作，规定患者出院后1～3周回院接受评估与指导，时间持续30～60 min。负责患者的资料收集、管理，并对患者及家庭成员进行关于慢性心力衰竭的健康教育，分析个体症状和体征，制定个体化措施，并及时向医生反馈。平时半个月电话咨询1次。患者在每日8∶00～17∶00可电话咨询，护士进行评估，并给予相应指导。

1.2.2护理干预内容

1.2.2.1进行心理指导，指导患者自我调节与控制情绪心力衰竭患者常因病程漫长、症状反复发作、活动受限及某些药物的副作用等，而产生焦虑、抑郁情绪，对治疗失去信心。我们通过指导，使患者了解不良情绪状态可使交感神经兴奋及儿茶酚胺分泌增加，从而使动脉收缩，心率增快，血压升高，并导致心肌耗氧量增加，进而加重病情。而积极乐观的情绪状态能使患者应激能力提高，防止症状发作，有助于疾病康复。我们针对患者的不同性格和知识水平进行心理指导，使其看到希望，增加战胜疾病的信心。

1.2.2.2指导患者遵医嘱服药，并灵活应用利尿剂治疗慢性心力衰竭的药物主要是利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、强心剂等，绝大多数患者出院后需继续服用。医护人员应反复说明遵医嘱的重要性，并告知患者：不遵医嘱服药、自行减药或停药是心力衰竭加重的主要原因之一。同时将药品功效、长期服用的注意事项和主要不良反应表现告知患者，提高患者的自我监测能力。利尿剂的灵活应用在慢性心力衰竭治疗中至关重要，我们告知患者可根据呼吸困难及水肿的程度调节用量。每次随访时评估目前药物是否合理，如须调整药物，进一步由心血管医师给予调整，例如血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻滞剂是否需加量等。

1.2.2.3饮食、活动和避免感染等生活方式的指导饮食指导主要是限制液体、限盐，个别患者需调整热量摄入以控制体重或改善营养不良，戒烟酒；活动的指导主要是指导患者掌握限制活动的原则，Ⅰ度心力衰竭不必限制日常活动，对日常活动就出现症状的Ⅱ度心力衰竭患者，应避免剧烈的工作和弯腰活动，避免全天工作，缩短其工作时间。Ⅲ度心力衰竭患者应安静休息，必要时入院治疗。指导患者及其家属在生活节奏变化时，如贺宴、婚礼、迁居时等有所控制，尽量减轻心身负担；避免感染的指导主要是告知患者：感染，特别是呼吸道感染是心力衰竭恶化的重要诱因，应告知患者寒冷时或传染病流行时，不到或尽量少到公共场合，出现感染征兆时应早期治疗。

1.2.2.4症状和体征的自我监测通过书面及口头形式对患者及家庭成员进行慢性心力衰竭的健康教育，且根据患者文化水平，认知能力个体化。内容包括慢性心力衰竭的定义、症状、体征、常规治疗、药物机理等。嘱患者自己监控症状如体重是否增加、是否有呼吸困难及水肿等，告诉患者就诊指标。

1.2.2.5建立通畅的就医途径告诉患者联系方式，随访电话，以便与专业医生及护士取得联系，及时解决问题。当患者不能按时就诊时，护士及时与之联系，询问病情并作好记录。

1.2.3随访随访1年，观察两组患者1年时的无事件生存率、死亡率、再住院人次及心功能指标（包括NYHA心功能分级、左心室射血分数及舒张末期内径）。

1.2.4统计学方法统计分析使用SPSS10.0软件包，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

1年后随访，干预组无事件生存率、心功能NYHA分级及左心室射血分数均高于对照组，再住院人次、人均医疗费用及左心室舒张末期内径均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，干预组死亡率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3讨论

尽管现代医学对慢性心力衰竭的发病机理有了进一步的了解，诊疗技术较前大为进步，但绝大多数的心力衰竭患者仍不免因病情的反复发作而致残或死亡。以往文献报道住院期间对患者进行有效的健康教育，能增强其自我护理能力，提高生活质量，降低再住院率，对减少住院经费起到积极作用[２]。但临床发现，由于多方因素，仅仅对患者进行院内健康教育作用有限，患者治愈出院后，往往忽视心功能进一步的康复治疗，常易中断门诊随访及常规服药治疗，又不懂得正确的服药方法，不知怎样选择体力活动及控制钠盐摄入，易出现病情反复。

胡爱英等[3]探讨影响慢性心力衰竭患者再入院的因素，发现患者的药物治疗依从性、饮食习惯（有无低钠限水）、前次入院的心功能状况、是否坚持适量运动等均对其再入院有影响。上述主要影响因素均可以通过院外护理进行干预，从而为院外护理干预提供了理论依据。然而长期以来，由于对影响再入院的因素认识不够等原因，对已出院患者的护理干预重视不够。国外StrombergA等报道[4]专科护士进行的院外护理干预，对减少慢性心力衰竭患者再入院次数，延长其缓解期，改善生活质量等方面起到巨大作用，且进一步发现院外护理干预可显著改善自我护理程度，主要在以下三个方面显著改善：定期测体重、对体重增加采取措施和限制液体摄入。尽管所有患者住院期间进行的健康教育和出院指导均包括上述方面，但对照组患者出院后往往不能坚持，而干预组在这些方面依从性更好，这也说明出院后护理进一步干预的有效性和必要性。本研究结果显示，干预组接受系统的健康教育，遵医嘱规范服药，坚持定期随访，可以使患者再住院率和医疗费用显著降低，心功能改善、无事件生存率提高；死亡率的比较虽无统计学意义，但也有下降趋势，支持上述结果。

在临床工作实践中，我们体会到：患者出院后常易中断门诊随访，又对病情缺乏了解及不懂正确的服药方法，易出现病情反复。干预组护士定期的随访和对患者的指导，使患者进一步了解病情和某些药物尤其是利尿剂的灵活应用，从而利于患者调整生活方式和及时改善症状，也增强了患者康复的信心。同时，通畅的就医渠道，也增加了患者的安全感。患者的主动医疗行为是心力衰竭改善预后的重要环节，提高患者对疾病的认知能力和治疗的信心是慢性心力衰竭治疗建议落实的关键，良好的医患关系是患者坚持随访的基础。

改善心力衰竭预后与降低再住院的护理干预应体现在对心力衰竭住院患者进行系统全面护理的理念，把住院期间与出院后的护理指导结合为一个有机整体，使其随时可获得医护帮助。从而达到扩大整体护理内涵，提高护理质量，降低心力衰竭患者再入院率，改善患者预后及降低医疗费用的目的。这一方面要求建立通畅的随访渠道，干预方法需经济可行；另一方面需加强护士专业技能训练，掌握最新的医疗动态，这也有利于培养专科护理人才。我们相信，广大护理人员对慢性心力衰竭患者的院外干预，必然会使慢性心力衰竭患者康复水平进一步提高。

[参考文献]

[1]戴闺柱.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):7-23.

[2]杨兰菊.自我护理对慢性心力衰竭患者生活质量的影响[J].心血管康复医学杂志,2004,13(2):181-182.

[3]胡爱英,张泽萍,仲罕婷.影响慢性心力衰竭患者再入院的因素分析[J].中华护理杂志,2006,41(4):373-375.

[4]Stromberg A, Mrtensson J,Fridlund B,et al. Nurse led heart failure clinics improve survival and self care behavior in patients with heart failure: Results from prospective,randomized trial[J].European Heart Journal, 2003,

24(11):1014-1023.

[5]白晓凤. 慢性心力衰竭患者的康复护理[J].中国医药导报,2008,3(12):96.

(收稿日期:2008-12-20)

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