急性肝损伤的诊治

[摘要] 目的：探讨急性肝损伤的早期诊断，治疗方法。方法：对本科1991~2009年收治的57例急性肝损伤患者的临床资料进行回顾性总结。结果：保守治疗14例，手术治疗43例，死亡3例，治愈率为94.74%。结论：早期腹腔穿刺检查是诊断肝损伤的重要依据，术中用探针缝合和绷带压迫止血不失为一种较好的方法。

[关键词]急性肝损伤；腹腔穿刺；探针缝合；绷带压迫

[中图分类号] R575[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）01（b）-183-02

肝脏损伤是仅次于脾、小肠居第3位的腹部外伤，同时由于肝损伤常合并其他脏器损伤和严重肝损伤患者处理的复杂性及较高的病死率，目前仍是基层医院外科医师面临的棘手问题。肝脏损伤近年有增长的趋势，早期准确诊断和及时正确治疗是提高抢救成功率的关键。

1资料与方法

1.1一般资料

本组57例患者中，男46例，女11例，年龄3~58岁，平均32岁，受伤至就诊时间0.5~5.0 h。致伤原因、部位、分级：车祸伤36例（63.16%），摔伤9例（15.79%），刀刺伤8例（14.04%），其他伤4例（7.02%）；右肝隔面损伤13例，右前叶裂伤15例，左肝损伤10例，两肝均有裂伤5例。肝损伤程度按美国创伤协会（AAST）分级，手术组43例中Ⅰ级7例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例，Ⅳ级9例。

合并伤：肋骨骨折18例；脾破裂、腹膜后血肿5例；隔肌破裂、胃穿孔各4例；右肾挫伤4例；肠穿孔、十二指肠破裂3例；胰腺损伤、胆囊破裂各1例，四肢骨折2例，脑外伤2例。

1.2治疗方法

非手术治疗14例，手术治疗43例，其中清创缝合加引流15例，单纯引流6例，填塞加缝合11例（其中探针带线缝合7例），肝叶清创性切除3例，肝固有动脉结扎1例，肝右动脉结扎1例，肝刨面有消毒绷带压迫6例。

2结果

并发症及病死率：隔下感染2例，胆瘘3例，应激性溃疡出血2例，肾功能衰竭1例，右侧胸腔积液4例；本组死亡3例，其中失血性休克2例，胆瘘继发感染性休克1例。

3 讨论

3.1诊断方法

外伤性肝损伤破裂均有右上腹、右肋部、右下胸部外伤史，因肝实质血管和胆臂破裂，可有内出血和腹膜炎。若合并上腹部其他脏器，如肺、隔肌、胃肠等损伤，则临床表现更突出，除此以外，笔者认为最有价值的辅助检查有腹穿，腹部B超、CT、胸片。怀疑肝损伤患者，首选腹穿，若抽出鲜红色液体则提示肝损伤可能性更大，而无需做其他检查，应及早手术，若阴性则见于肝内或肝包膜下血肿，腹腔内出血少等情况，因此，反复、多次、多部、位动态穿刺检查实属必要。其次，在病情允许时，B超检查可以提供有无肝脏完整性的破坏、膈下及腹腔内液体、血凝块、肝内血肿的诊断。第三，腹部CT检查可判断肝损伤的部位、程度以及周边脏器情况，胸片若提示右侧下肋骨骨折、隔肌破裂，往往合并有肝破裂，最近有用腹腔镜对肝损伤进行诊断和治疗的报道[1]，本组患者未使用。

3.2非手术治疗

Ⅰ、Ⅱ级肝损伤，腹腔内出血少， Karp[1]于1983年提出肝外伤后能自身修复，主要经过血液吸收，裂伤融合，缺损减少和3~4个月后肝均性恢复4个阶段，为保守治疗肝损伤提供了病理基础。本组非手术治疗限于以下几种情况：①血液动力学稳定，无失血性休克或经适量补液得以纠正，并维持稳定。②右上腹局限性腹膜炎无扩大征象，B超未见肝内血肿扩大，血色素无进行性下降。③可排除腹腔内其他脏器伤。在各种监测手段中， 对血流动力学的监测尤为重要，其稳定与否可作为决定手术或非手术治疗的界限[2]。在此期间患者须禁饮食，禁下地，给予半卧位、吸氧、输液、止血、保肝治疗，避免剧烈咳嗽，本组保守治疗14例均治愈。

3.3手术治疗

重度肝损伤（Ⅲ~Ⅳ）均需手术治疗。肝外伤的治疗原则是止血、清创、肝切除、缝合及引流。根本目标是：彻底止血、预防胆瘘、感染，具体处理措施是：

3.3.1清创结合加引流适用于肚裂伤伤口不深，肝创面有少量渗血时，本组15例。

3.3.2填塞加缝合 适用于肝脏裂口较深或中心破裂而伴肝内静脉出血，病变部位不适合切除时，行肝组织清创后用胶原蛋白海绵或大网膜填塞后缝合止血[3]。若裂口深度＞6 cm，笔者们于1998年以来采用银制探针带线缝合肝裂伤7例，效果满意。此银针长约20 cm,直径1.5 cm，针头为钝圆形，缝合时要求缝合线距创缘2.0~2.5 cm。边缘边进针穿出。其优点是，易于弯曲成任何弧度以适应缝合，头为圆形，进针时不易扎破肝胆管，适用于较深的肝组织缝合。不足之处为：因为较肝针粗，进肝后易损伤过多的肝组织，如弧度调整不适易于将正常胆管穿过而误将其结扎。本探针的使用在试用中，其疗效有待于进一步临床验证。

3.3.3消毒绷带填塞止血 此疗法治疗严重肝外伤曾因会增加感染、继发性出血而一度被废弃。本组10例用此法，效果满意。除1例因清创不彻底而发生胆瘘外，其余均治愈。本组应用于以下几种情况：①肝右后叶近隔肌处裂伤，缝合困难。②肝右后叶被膜下巨大血肿打开后出血不止。③肝硬化创面渗血难以缝合止血。④肝右后叶多处裂伤，一般情况不好，肝外伤不好显露者。⑤肝创面呈粉碎状，缝合后仍有渗血者。⑥肝右叶挫裂伤，脾切除后门静脉左支修补中，患者休克严重，第一肝门处渗血严重者[4]。因此此疗法仍可作为一种重要而有效的辅助疗法。

3.3.4肝叶切除术 本组采用清创性肝切除5例，应用于：①肝实质损伤严重、碎裂、时有深而广泛的放射形成裂伤，无法止血。②肝组织有大片失活的肝组织。③首次手术时肝右动脉断裂结扎后肝右叶坏死者。④肝左叶或左外叶严重损伤。1例手术后出现肝内和隔下脓肿，经多次穿刺和术后切开引流治愈。2例因创伤严重合并多发伤重度休克术时死亡。

3.3.5肝动脉结扎主要用于不能有效控制的活动性出血，本组2例行肝右动脉结扎，患者得救。

3.4术后并发症

肝外伤术后易出现隔下、肝内脓肿、出血、胆瘘、应激性溃疡，右侧胸腔积液、肾功能衰竭。为此术后均于肝下放置双套管及腹腔引流，加强营养，纠正电解质失衡，合理使用抗生素。还应早期用于H2受体阻滞剂以防应激性溃疡，不用对肾脏有损伤的药物，以防加重肾衰，一旦出现肾衰，除积极治疗原发病外，应尽快行血液透析，本组1例治愈。胆瘘和隔下、肝内感染的预防，手术时要彻底结扎破损胆管，积极控制感染，保持引流通畅。

[参考文献]

[1]赵景明,蔺锡候,刘彦复.闭合性肝损伤的诊断和治疗方法的选择[J].中国实用外科杂志,1999,2(19):104.

[2]周日光.肝脏外伤的诊断和处理[J].肝胆外科杂志,2004,12(5):396-398.

[3]董家鸿,王槐志.肝外伤治疗的新观念[J].临床外科杂志,2005,13(6):381-383.

[4]丁,张奎林,冯艳玲.45例肝外伤治疗体会[J].江西医药,2009,44(7）:670-671.

（收稿日期：2010-11-03）