慢性心力衰竭合并急性肾功能不全106例临床分析

[关键词]心力衰竭，肾功能不全

[中图分类号]R541 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-164-02

心力衰竭是一个严重的世界范围内的公共卫生问题，其5年病死率超过50%。美国2001年因心力衰竭死亡的患者达100万人。我国2002年心力衰竭的患病率为0.9%，其住院死亡率占心血管病的40%，这已经成为我们面临的严峻现实。而急性肾功能不全是心力衰竭的一种严重并发症，一旦发生，病人的死亡率将大大增加，因而心力衰竭并发急性肾功能不全的合理治疗有重要意义。本文回顾性分析本院自2001年来5年间诊治的106例心力衰竭并发急性肾功能不全患者如下：

1 临床资料

1．1 一般资料

106例心力衰竭患者均符合Framingham诊断标准，其中男性44例，女性62例。心功能NYHA Ⅲ 级32例，占30.19%，NYHA Ⅳ级74例，占69.81% 。心衰原因，冠心病78例，占73.58% ，风湿性心脏病18例占，16.98 ，高血压性心脏病5例，占4.72% ，扩张性心肌病5例，占4.72% 。年龄48～82岁，平均年龄（56±11.6）岁。其中合并有房颤者46例，合并糖尿病者12例，均否认既往有肾功能不全病史。

1．2 临床表现

所有患者除有夜间阵发性呼吸困难、劳力性呼吸困难或端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部音等心力衰竭症状与体征外，出现少尿者86例，无尿者10例，不同程度地有厌食、恶心等消化道症状，水肿加重，心力衰竭症状加重。

1．3 辅助检查

病人发生少尿或无尿后监测病人的肾功能指标：血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）均有不同程度突然升高，其中血肌酐平均每日增加≥44.2 μmol/l，病人酸中毒、高钾血症常见，血钾可每日上升1～2 mmol/l 以上，亦可有低钠血症、血钙下降、血磷升高。

1．4 治疗及方法

1．4．1 液体潴留的治疗①限制钠、水摄入，控制血容量；②所有病人采用静脉给予袢利尿剂，并且同时给予改善肾脏血流灌注的药物如多巴胺、多巴酚丁胺合用，在应用过程当中注意电解质的变化，尤其是血钠的变化，及时纠正低钠血症。在应用过程中也注意利尿剂导致低血压的发生，应及时处理[1]；③血液净化治疗，对于利尿剂疗效不佳的顽固性水肿并发肾功能不全患者及时给予血液滤过治疗，清除过多的水分，减轻心脏负荷，改善血流动力学，恢复对药物治疗的敏感性，在治疗过程当中注意可能发生的低血压、低血容量导致肾脏血流灌注不足，从而使肾功能进一步恶化。

1．4．2ACEI及ARB类药物的应用ACEI是心力衰竭治疗的基石，有研究对253例心功能Ⅳ级病例治疗观察，ACEI可显著改善心功能，降低死亡率[2]。本组不能耐受者以ARB替代。两类药物在缓解心肌重构、改善心功能的同时也能降低肾小球内高压，减少蛋白尿，延缓肾功能恶化，但是ACEI药物会导致GFR急性降低并导致血肌酐升高，一般原则是当血肌酐水平达到3.0 mg/dl时，立即进行认真地定期检测。

1．4．3 正性肌力药物的应用洋地黄类药物能够改善心力衰竭患者的临床症状，提高心输出量，增加肾脏灌注，但是其排泄受肾功能的影响，肾功能不全时易蓄积导致中毒，本组病人使用时根据其肌酐清除率调节用量，并监测药物及血钾浓度，其中使地高辛的有效血药质量浓度在0.5～1.1 mg/L[3]。多巴胺、多巴酚丁胺也可以应用。

1．4．4 β受体阻滞剂的应用心力衰竭患者长期应用β受体阻滞剂可以改善临床症状及心功能，降低死亡率及住院率，β受体阻滞剂不会加速肾功能的恶化，因此心衰合并肾功能不全可以继续应用，但是也应该严密监测病人心功能的变化。

1．4．5 血管扩张剂的应用本组病例对于血压正常而有肾脏低灌注、尿量减少的患者均给予血管扩张剂，药物有硝酸酯类，硝普钠等。但是应用过程中应注意低血压等不良反应。

1．4．6 纠正各种心律失常对于本组合并房颤病人调整心室律60～80 次/分，使不因心室率过快或过慢而导致输出量降低，加重肾脏灌注不足。

1．4．7 其他纠正贫血，控制血糖及血压、控制感染，纠正电解质、酸碱平衡紊乱等。

2 结果

心功能Ⅲ级与心功能Ⅳ级病人治疗效果比较见表1。

从表1得出，两组病人的治疗效果有非常显著性差异（P

3 讨论

肾脏可以看作是循环系统的一个组成部分，在这个完整的系统里，心血管的功能调节和肾脏的功能调节密切相关。心力衰竭会影响肾脏功能，导致肾功能不全，而后者可进一步加重心功能恶化，形成恶性循环，影响病人的预后。肾功能不全与心力衰竭的预后密切相关，是心力衰竭的独立预后指标。有报道肾功能不全的心力衰竭患者与肾功能正常者相比，其死亡率可增加40%～100%。心力衰竭状态下，最常合并的急性肾功能不全往往是肾脏低灌注而导致的肾前性肾功能不全，而肾灌注的不足与肾小球滤过率的减少又会反射性地激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）[4]，肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄的减少又会导致心力衰竭的进一步恶化，而持续的肾脏低灌注将会导致肾脏进一步损伤，从而演变为慢性肾功能不全。在心力衰竭患者并发急性肾功能不全的治疗中，改善病人的肾脏血流灌注十分重要。因此，心力衰竭合并急性肾功能不全时合理地选择适当的药物，并在药物的应用过程当中能够预见可能出现的不良反应，严密监测病人病情，及时给予处理，能够明显降低病人死亡率，进一步减少慢性肾功能不全的发生。

[参考文献]

[1]刘坤申，籍振国.慢性心力衰竭中利尿剂的应用[J].中国实用内科杂志，2005,25(7):580-581.

[2]李学旺,蔡建芳.缺血性肾病的治疗和预防[J].中国实用内科杂志,2005,25(10):871-873.

[3]王宁夫.慢性心力衰竭治疗中洋地黄的应用[J].中国实用内科杂志,2005,25(7):584-586.

[4]Consensus Trial Study Group.Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failuer: result of the cooperative North Scandinavian Enalapril Survial Study(CONSENSUS)[J].N Engl J Med,1987,316:1429-1435.

(收稿日期：2007-06-28)

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