MEDⅡ治疗腰椎间盘突出并椎管狭窄症

[摘要] 目的：介绍第二代中后路椎间盘镜（MEDⅡ）治疗腰椎间盘突出并椎管狭窄症的手术技巧和有关并发症防治。方法：采用MEDⅡ治疗腰椎间盘突出并椎管狭窄症97例。结果：随访9～30个月，按NaKal分级，优良率达94%。97例中1例因术后瘢痕增生而复发。全部病例无神经根和大血管损伤，无硬脊膜破裂和椎间隙感染等严重并发症发生。结论：MEDⅡ用于椎间盘突出并椎管节段性狭窄的治疗具有较安全、损伤小、恢复快、后遗症少等优点，是治疗腰椎间盘突出并椎管狭窄症的较好方法之一。

[关键词] 椎间盘镜（MEDⅡ）；腰椎间盘突出并椎管狭窄症；手术方法

[中图分类号]R681 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-161-02

我院自2003年6月引进美国枢法模公司产中后路椎间盘镜手术系统METRX（MEDⅡ）治疗腰椎间盘突出症至今已300余例，其中伴有不同程度的椎管狭窄患者97例，疗效满意。现将临床应用体会简述如下：

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 设备资料MEDⅡ系统（包括主机，显示监视系统，内窥镜及组件），椎间盘镜专用手术器械，自制多角度骨凿，双极电凝，C型臂X光机等。

1.1.2 临床资料97例中，男性52例，女性45例。年龄37～82岁，平均59.5岁。病程6个月～35年。单节段突出并狭窄39例,多节段狭窄58例。全部病例均有典型的腰腿痛,患肢有牵涉痛、麻木不适和不同程度的间歇性跛行。部分存在自觉患肢肌力、腱反射减退。双下肢同时有症状者42例。术前都经CT或MRI检查证实。

1.2 方法

1.2.1 手术步骤①俯卧于脊柱手术弓型架上，硬膜外麻醉或局部麻醉；②定位与皮肤小切口；③序贯扩张软组织与工作通道建立；④放置内窥镜；⑤椎板间隙和下关节突显露；⑥黄韧带、部分椎板及小关节突内侧部分咬除开窗；⑦神经根及椎间盘的显露；⑧髓核摘除和破裂纤维环的修整；⑨清除肥厚的黄韧带或部分钙化的纤维环或后纵韧带，扩展狭窄的神经根管，完成椎管扩大成型；⑩彻底止血后闭合伤口。

1.2.2 手术方法①准确定位。术前摄腰椎正侧位X线片，了解有无移行椎等解剖变异，免受其影响。一般取两侧髂嵴连线平第四腰椎棘突为骨性标志，粗略确定相应椎间隙，距背中线0.5 cm处垂直插入导针，C型臂X线光机透视确认导针位置和所需手术的椎间隙；切开皮肤与骶棘肌后可用单指插入触摸探测所需手术的椎板间隙。定位准确是手术成败和缩短手术时间的关键。②进入椎管的路径。正常情况下钳夹清除镜下软组织后即可看到绷紧的黄韧带，用带角度的刮匙紧贴上位椎板下缘，将黄韧带附着处剥开翻转产生一间隙。解剖器插入分离防止硬膜囊或神经根与黄韧带粘连造成损伤。伸入枪式咬骨钳清除部分黄韧带及上、下关节突内侧缘，进而显露硬膜外腔。若遇椎间隙变窄，如解剖变异、椎板重叠、中老年人小关节增生内聚、关节囊肥厚，掩盖遮挡住黄韧带者，可用自制的细长型多角度骨凿凿除重叠的椎板或增生内聚的上、下关节突内侧缘。同上法清除黄韧带进而显露硬膜外腔。③小心显露神经根。沿硬膜囊外侧（或稍偏前）仔细寻找神经根，并剥离清除其后外侧的压迫。显露神经根后应轻柔剥离其前方的粘连，尽量减少椎管内静脉丛的损伤，防止出血影响视野，增加手术难度。然后尽可能从外侧向内侧牵开神经根（腋下型除外），勿长时间持续牵拉神经根，以防造成新的损伤。④耐心取尽病变的椎间盘。牵开神经根后进一步探查取出破裂纤维环碎片和髓核组织。取尽病变的椎间盘是相对的。原则上是把已成熟、游离、突出、脱出形成对神经根有压迫的碎片取尽，但不能强求把椎间盘掏空，也不主张过多的切除纤维环和后纵韧带。⑤完成椎管扩大成型。进一步探查神经根及硬膜囊的后、外、前方是否存在椎管狭窄而造成的挤压，如有应予以彻底扩大减压。对于术中前方部分增生的椎体后缘及钙化的纤维环和后纵韧带，可在保护好神经根和硬膜囊的情况下用自制多角度骨凿予以凿除。同时对对侧侧隐窝狭窄或黄韧带肥厚或其他节段存在狭窄等情况也用同法开窗完成减压。

2 结果

术后追踪9～30个月。按NaKal分级[1]，优：术后腰腿痛消失，恢复原工作；良：恢复原工作和其他活动，但在紧张工作后偶出现腰腿痛及下肢痛；可：遗留腰痛及下肢痛症状，需减少工作或其他日常生活。本组优82% ，良12%，可6%，优良率94%。1例因术后瘢痕增生严重复发而行第二次手术（术后摘除组织经病检确认），占0.97%。无硬脊膜破裂；无大血管和神经根损伤；无椎间隙感染等严重并发症发生。

3 讨论

3.1 本方法的优点与原理

3.1.1 采用了微创技术，皮肤创口仅1.5 cm（三节段椎管狭窄除外），不剥离椎旁肌，保留棘上、棘间韧带，保留大部分上下关节突以及未破坏的纤维环和后纵韧带，尽可能保持脊柱的稳定性[2，3]。

3.1.2 创伤小患者痛苦少，能早期恢复并下床活动（术后1～3 d）。

3.1.3 一般手术时间为30～90 min，住院4～10 d。

3.1.4能解决开放式手术所能解决的三个方面问题，即：①能摘除病变椎间盘突出部分以及脱出、游离的髓核和纤维环碎片组织，凿除部分椎体后缘增生的骨赘和钙化的后纵韧带、纤维环以解除神经根、硬膜囊前方的压迫。②能咬除部分关节突尤其是关节突内侧缘内聚增生的骨质，并将神经根管扩展（扩展侧隐窝），以解除神经根及硬膜囊侧方的压迫。③能咬除椎板、肥厚的黄韧带和增生的关节囊组织，并可行棘突前方潜行减压，以解除神经根及硬膜囊后方的压迫。

总之，中后路椎间盘镜不仅能完成髓核摘除还能够完成椎管扩大成型减压术，基本能达到常规手术彻底减压目的而不需大的创伤。

3.2 适应证

3.2.1 单节段腰椎间盘突出并椎管狭窄，以侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚为首选。

3.2.2 二节段腰椎间盘突出并椎管狭窄要调节入路方向，技术难度较大，操作熟练者可选用。

3.2.3 三节段腰椎间盘突出并椎管狭窄者尽量少做。

3.2.4 椎体后缘增生，后总韧带及纤维环骨化不大者可用自制多角度骨凿凿除减压。但最好配备有椎间盘专用气钻（磨销系统）

3.2.5 椎管整体狭窄，伴椎体滑脱和较大钙化物突入椎管者宜行常规开放式手术。

总之，适应证是相对的，可随经验积累与操作技巧提高和手术器械的改进而扩大。

3.3 并发症

主要并发症为神经根损伤，大血管损伤，硬脊膜破裂，椎间隙感染和术后复发。本组无一例神经和大血管损伤，无硬脊膜破裂和椎间隙感染。1例复发而行第二次手术，术中发现为瘢痕组织增生以至神经根的粘连与压迫。此例患者术后一周出院便忙于工作，整天奔走于建筑工地，于术后10个月复发。我们主张术后1个月内以休息为主，1～3个月适当恢复日常工作，避免劳累，并逐渐进行腰背肌功能锻炼，以防过早活动刺激引发神经根周围组织瘢痕增生而产生复发[4]。

并发症的预防需要术者养成良好的手术习惯，避免在通道管直视下操作。在剥离粘连时动作要轻柔，探查要仔细，术中止血要彻底，严格手术室的无菌技术，内窥镜消毒要严格，术后常规应用抗生素，同时患者注重保养恢复等，这些均是预防并发症发生的重要措施。

[参考文献]

[1]NaKai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(8):1184-1191.

[2]Asano s,Kaneda K,Umehara S,et al. The mechanical properties of the human L4-5 functional spinal unit during cyclic loading. The structural effects of the posterior elements[J].Spine,1992,17(11):1343-1352.

[3]Oxland TR,Panhabi MM,Southem EP, et al.An anatomic basis for spinal instability:a porcine trauma model[J].J Orthop Res,1991,9(3):452-462.

[4]陆裕朴,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1993.1175-1176.

（收稿日期：2007-06-05）