个性化下睑袋整形术2 057例临床经验总结

[摘要]目的：回顾2 057例下睑袋整形术的临床经验，总结针对不同患者的个性化下睑袋整形手术方案。方法：根据下睑皮肤和眼轮匝肌松弛度、睑板前眼轮匝肌肥厚度、眶隔脂肪膨出程度、泪沟凹陷程度不同，有针对性地采用不同的手术技术，改善患者的下睑袋。2001～2010年临床应用2 057例。结果：本组患者随访2～84个月，下睑袋改善效果明显，无并发症，满意率达99.76%。结论：针对不同类型下睑袋采用个性化的技术方法十分必要。

[关键词]下睑袋整形；眼台；沟槽畸形；眼轮匝肌眶骨膜悬吊

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）03-0375-03

Clinical experience of individulized lower eyelid blepharoplasty in 2057 cases

WANG Tai-ling,WANG Jia-qi,GUO Xin,YU Hao,ZHENG Xing-yue,SONG Wei-ming,YANG Wen-shuang,

WU Jia-jun,ZOU Chong,XUE Wen-li

（The 3rd Department of Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College,Beijing 100144,China）

Abstract:ObjectiveTo review the clinical experience of lower eyelid blepharoplasty in 2057 cases, and summary the individualized operation plans for different patients.MethodsAccording to the relaxation of skin and orbicularis oculi, the fullness of pre-tarsal orbicularis oculi, the protrusion of orbital fat and the concavity of tear trough, we adopted different techniques to correct the baggy eyelids. 2057 patients were treated from 2001 to 2010.ResultsThe follow-up period ranged from 2 to 84 months. Remarkable improvements in lower eyelid contours were achieved. No complications appeared. The satisfaction rate is 99.76%. Conclusions It is very necessary to adopt individulized techniques for different baggy eyelids.

Key words:lower eyelid blepharoplasty;pre-tarsal fullness;orbitmalar fold;suspension technique of orbicularis oculi

睑袋是由于下睑皮肤、眼轮匝肌等结构的薄弱、松弛及张力减退，眶隔无力，眶内脂肪疝出,因而在下睑外观上呈现异常和袋状畸形。临床表现为下睑皮肤松弛和堆积、眶下皱襞形成、眶内脂肪脱出垂挂呈袋状、外眦位置下移、下睑缘与眼球贴合不紧密、下睑缘弧度增加、下泪点外移溢泪等[1]。既可见于中老年人的退行性病变，也可见于年轻人。下睑袋整形术作为美容外科最常见手术之一，方法虽有多种，其术式也基本固定，但由于患者下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜退行性变程度及眶隔脂肪量的多少存在差异，以及患者的要求不尽相同， 因此手术方式需要因人而异的进行个性化设计。

1资料和方法

1.1临床资料：2001年～2010年8月，笔者对2 057例患者进行下睑袋整形术（男性212例，女性1 845例），年龄18～70岁，其中结膜入路120例，皮肤入路1 937例。

1.2手术方法

1.2.1 结膜入路下睑袋整形术：该法多适用于年龄较轻、仅有下睑眶隔脂肪膨出而皮肤、眼轮匝轮松弛不明显的患者；也适用于仅轻度皮肤松弛，但不希望皮肤留有瘢痕的患者。

1.2.1.1手术方法：美蓝标记眶隔脂肪膨出的明显部位，翻开下睑， 结膜面进针注射局麻药（1%利多卡因混合1/20万肾上腺素），取下睑中份、睑板下1～2mm水平5～7mm长横行切口，深至结膜下层，眼科剪于眼轮匝肌下层向眶下缘方向潜行分离，暴露眶隔膜，摘除疝出的内、中、外侧脂肪，确切止血，切口无需缝合。去除脂肪要适量，过多去除会造成下睑凹陷，影响美观。

1.2.1.2术后处理：术后24h冰敷，加压包扎1日，口服抗生素3天，眼药水滴眼3～7天。

1.2.2皮肤入路下睑袋整形术：该法适用于皮肤和眼轮匝轮松弛明显、下睑眶隔脂肪膨出，或存在沟槽畸形的患者。

1.2.2.1常规操作：取下睑缘切口（睫毛外缘1mm弧形切口，达外眦角部转向外下， 距外眦角隐沟1～2mm并与其平行，长度以不超过外眦角隐沟为度），局麻药浸润麻醉，切开皮肤及眼轮匝肌，以眼科剪在外眦角切口处进入，在切口下方由外向内于眼轮匝肌下潜行分离达内眦部，斜行剪开切口处眼轮匝肌，该处注意不可切除过多的睑板前眼轮匝肌，以免影响眼台形态(图1)。在眼轮匝肌深面向下分离形成肌皮瓣，打开眶隔，去除膨出的内、中、外侧脂肪，确切止血，以免形成血肿。向外上轻度牵拉形成的肌皮瓣，嘱患者尽量向上看（全麻下可让助手上提上睑，模仿睁眼状态），剪除多余皮肤和眼轮匝肌，将外眦部肌皮瓣的外侧肌缘断端用6-0可吸收线缝合至外上缘的眶骨骨膜上（图2），一般右侧缝在9点，左侧缝在3点处，7-0单丝尼龙线间断缝合皮肤。

1.2.2.2 沟槽畸形的处理：若患者眶下缘中内侧（又称“泪沟”）比较凹陷，即存在“沟槽畸形”，需行特殊处理。用眼睑拉钩将肌皮瓣向下牵拉， 暴露眶隔和眶下缘， 眼科剪沿眶下缘中内侧钝锐结合剥离达骨膜，沿眶下缘骨膜浅面松解眼轮匝肌支持韧带。多数沟槽畸形，通过剥离即可矫正；若仍不能矫正，剥离达骨膜后需继续向下剥离至眶缘下4～5mm，以6-0可吸收线将中内侧眶隔脂肪瓣连同眶隔筋膜一起固定在眼轮匝肌支持韧带的断端来填充凹陷，以达到眶隔平整、张力合适、轻压眼球眶隔脂肪不疝出为宜。

1.2.3 术后处理：术后24h冰敷，术后24～48h换药并可去除敷料，术后5天拆线，口服抗生素3天。

1.3 典型病例

1.3.1 病例1：患者女性，40岁，该患者下睑袋明显。皮肤入路下睑袋整形术后，下睑松弛明显改善，患者满意（图3）。

1.3.2 病例2：患者女性，54岁，下睑袋明显，并伴有沟槽畸形。皮肤入路下睑袋整形术后，改善明显，患者满意（图4）。

1.2 结果：2057例患者无睑外翻出现。少数患者感觉外眦部紧张，于术后3～5周恢复正常。5例双侧不十分对称，经修整后满意。经皮肤入路的下睑袋整形术后，约有5%患者出现球结膜水肿，于术后3～5周左右可自行消退。随诊（复诊或者电话随访）2～84个月，满意率99.76%。

2讨论

2.1眼袋的形成原因及机制尚未完全清楚，一般认为是眶隔脂肪堆积过多，下睑组织退行性变、松弛、张力低下所致，这些表现即可以联合存在，也可以单独存在。根据临床表现可分为如下各型[2]：①单纯皮肤松弛型：为下睑及外眦部皮肤松弛，但无眶隔松弛，无眶隔脂肪突出，下睑出现皱纹，多见于 36～50岁中年人；手术方式可采用皮肤入路下睑袋整形术，去除松弛皮肤，无需去除眶隔脂肪；②下睑轻度膨隆型：主要是眶隔脂肪先天过度发育，导致眶隔脂肪突起，下睑隆起，多见于17～36岁青、中年人；手术方式宜采用结膜入路下睑袋整形术，去除多余的眶隔脂肪；③单纯眼轮匝肌肥厚型：多为遗传因素，其特点是靠近下睑缘处呈弧形连续分布超出常人眼轮匝肌厚度的隆起，皮肤并不松弛，多见于年轻人；手术方式可采用皮肤入路下睑袋整形术，切除部分肥大的眼轮匝肌；④下睑中度膨隆伴皮肤松弛型：主要表现为眶隔内脂肪组织增多，同时存在皮肤、眼轮匝肌松弛，下睑有明显的松垂、臃肿，多见于 45～65岁中、老年人；手术方式采用皮肤入路下睑袋整形术，去除松弛皮肤和部分眶隔脂肪；⑤皮肤松弛伴眶下缘凹陷型：眶周筋膜结构松弛或脂肪膨出，主要表现为下睑臃肿而眶缘内下侧有一弧形凹陷；手术方式需采用皮肤入路下睑袋整形术去除松弛皮肤，膨出的眶隔脂肪可充填至泪沟改善沟槽畸形，多余的眶隔脂肪可酌情去除。

2.2真性眶隔脂肪增多的并不多见，且多见于年轻人，其皮肤弹性和眼轮匝肌张力好，只需要去除脂肪，不必处理肌肉和皮肤，因此最好采用结膜入路手术[3]。而中老年患者的情况则较为复杂，有的不但存在下睑皮肤和眼轮匝肌松弛、眶隔脂肪膨出，有的还伴有不同程度的沟槽畸形，因此我们提倡适度除去外凸的眶隔脂肪，不可忽视沟槽畸形。实践中我们采用了两种办法来纠正沟槽畸形[4]：①对于轻、中度沟槽畸形，我们横断眶下缘中、内侧的眼轮匝肌支持韧带以减轻沟槽畸形[5]；②对于重度沟槽畸形，可将膨出的中内侧眶隔脂肪下拉充填于泪沟区，既加强了下睑的张力，又使眶下缘恢复年轻时的丰满[6-8]。离断眼轮匝肌深部的眼轮匝肌支持韧带，不仅可消除睑颊接合部位的软组织臃肿，并能有效防止随着年龄增长出现的下睑退缩和下睑外翻，另外结合眼轮匝肌悬吊技术，去除更多的皮肤，进而使睑颊连接处的皮肤更为平整自然。

2.3眼台即为位于下睑睑板前的一条隆起的眼轮匝肌，俗称“卧蚕”，适当大小的眼台可以让眼睛看起来更加妩媚和有神。以往的文献对眼台形态鲜有强调，但近来，眼袋整形术后的眼台形态受到了越来越多患者的重视。我们认为：①对伴有单纯眼轮匝肌肥厚的患者，可适当剪去下睑缘一条眼轮匝肌，削平肥大的肌肉；②对眼台较小的患者，我们对睑板前的眼轮匝肌予以全部保留，即下睑缘的切口深度仅达眼轮匝肌表面，然后在眼轮匝肌表面向下分离越过眼台下缘后再转入眼轮匝肌深层形成肌皮瓣，这样不但完整保留了原来的眼轮匝肌厚度，赘皮剪除后，下方肌皮瓣的上提覆盖，一定程度上还增加了术后睑板前眼轮匝肌的厚度，起到了增大眼台的作用；③患者如无特殊要求，应尽可能保持原有的眼台形态，保持睑板前眼轮匝肌的形态和厚度。我们摒弃了常规切至睑板前眼轮匝肌下再向下分离肌皮瓣的方法，而先用眼科剪在眼轮匝肌下潜行分离切口下方的肌皮瓣，然后再剪开切口处眼轮匝肌，保证了切口处形成的肌皮瓣厚度和下方肌皮瓣的厚度基本相当，这样术后覆盖于睑板前的眼轮匝肌厚度与术前基本一致，保持了原有的眼台形态。

2.4我们认为，外眦处的眼轮匝肌悬吊是非常有效和必要的，它不但可一定程度的收紧下睑的眼轮匝肌，矫正眼轮匝肌松弛，起到很好的防止眶隔脂肪再疝出的作用，还可有效的去除更多赘皮，并同时降低术后下睑外翻的风险[9]。

综上，在下睑袋整形术中，除了着重处理皮肤松弛外，还应强调对眼轮匝肌、眶隔和相关韧带的处理。由于各种术式有其特殊的适应证，故在术式选择时一定要因人而异，个性化处理，才能达到最佳效果。

[参考文献]

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[收稿日期]2010-12-09 [修回日期]2011-02-26