消化性溃疡出血止血后再出血19例临床分析

摘 要 目的：分析消化性溃疡出血止血后再出血的原因及治疗措施。方法：总结2000年1月～2006年1月458例消化性溃疡出血的患者，其中19例于住院期间再出血，对此19例的资料进行分析。结果：消化性溃疡出血止血后再出血率为14％，且均为老年人。其中合并高血压者14人(78％)；合并糖尿病者5人(26％)；长期口服非甾体类抗炎药者4人(21．7％)；合并门脉高压者1人(5．2％)。结论：老年患者是消化性溃疡出血止血后再出血的高危人群。特别是合并有高血压、糖尿病、长期口服非甾体类抗炎药及门脉高压症者。镜下止血是行之有效的措施。

关键词 消化性溃疡出血止血再出血

总结我院2000年1月～2006年1月所收治的468例消化性溃疡出血的患者，其中19例于住院期间再出血，现报告如下。

资料与方法

本组19例，男11例，女8例：年龄60～89岁，平均70．4岁。出血量1500ml者3例。仅表现黑便5例。呕血伴黑便14例。

入院时有休克者5例。本组病人均在入院后24～48小时内行内镜检查，证实均为消化性溃疡出血。其中十二指肠球部溃疡11例，胃溃疡6例，复合性溃疡2例。镜下见溃疡底部有新鲜血凝块或白色血柱附着者13例。可见暴露的血管断端者3例，有活动性出血者3例。本组患者均有不同的合并症，合并高血压14例，合并糖尿病者5例。长期口服非甾体消炎药者4例，合并门脉高压者1例。

治疗方法 所有病人入院后均禁食，静脉输液扩充血容量，病情重者采取输血等措施。同时静脉注射法莫替丁20mg，每12小时1次，皮下注射立止血1000U后静脉维持，经胃管注入100：8冰盐水去甲肾上腺素反复洗胃，直至胃液转清，继续滞流胃管24～48小时，每隔3～4小时抽吸胃液1次，同时注入上述冰盐水100ml，若每次均抽出清亮胃液证实出血已停止。拔出胃管停止立止血并口服奥美拉唑20mg，每日2次。其中有14例改为甲氰咪胍静脉点滴。

再出血诊断标准：住院期间，第1次止血后3～7天内再出现呕血或频繁黑便。所有再出血病人，立即行急诊胃镜，镜下发现所有病人均为原溃疡出血。立即给予5％～10％孟氏液10～20ml或凝血酶2000～6000U局部喷洒；效果不明显者，给予1：1000盐酸肾上腺素每点0．5～1．0ml局部注射，共4～6点。所有出血均停止，并给予洛塞克40mg静脉注射5～7天，每日2次，后改为口服。

讨论

再出血与年龄的关系：本组再出血病人均为60岁以上老年人，平均年龄70．4岁。老年人多有血管动脉硬化，血管收缩功能差，不易止血，易发生再出血。

再出血与高血压的关系：本组高血压病人占78％，病人的外周动脉硬化、血管弹性较差、收缩功能差，当暴露于溃疡面的凝血块被胃液消化或脱落后，暴露的血管可发生再出血。

再出血与糖尿病的关系：合并糖尿病者占出血病人的26％，糖尿病患者的主要并发症是动脉粥样硬化、血管弹性差，再加上胃黏膜的微循环障碍，黏膜缺血、修复能力差，溃疡不易愈合，易再出血。

再出血与非甾体消炎药关系：占再出血患者的21．7％。这类药物除直接作用损伤胃黏膜外，还通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃黏膜的保护作用，导致溃疡形成；且长时间服用影响凝血机制，导致止血困难。

再出血与门脉高压的关系：占再出血患者的5．20％，该组病人均为肝炎后肝硬化。门脉高压时，胃黏膜下静脉及毛细血管扩张，重者小动脉及小静脉均扩张，且存在广泛的动静脉短路。故胃黏膜呈瘀血且缺血状态，溃疡难以愈合。且慢性肝病时凝血机制障碍使止血困难。

再出血与药物的关系：468例患者给予静脉注射洛塞克或法莫替丁后首次止血率100％，停用洛塞克后再出血率4％。因洛塞克最大限度地抑制了胃酸的分泌，故胃内pH值接近中性，促进出血部位血小板聚集，血凝块形成。过早改为甲氰咪胍后，由于甲氰咪胍的抑酸效果较弱，胃内pH值降低，血凝块被胃酸及胃蛋白酶消化后血管再暴露，导致再出血。