剖宫产术中子宫下段后壁大出血11例分析

【摘 要】目的：探讨剖宫产术中子宫下段后壁大出血的原因及防治措施。方法：对我院11例剖宫产术中子宫下段后壁大出血的原因进行分析。结果：子宫下段后壁肌纤维缩复力差是剖宫产术中大出血的重要原因之一。结论：子宫下段多点注射缩宫素，局部填塞纱布压迫止血、按摩子宫下段、局部缝扎是防治大出血的主要措施。

【关键词】剖宫产术；子宫下段后壁；大出血；诊治

出血是剖宫产术中的一种严重并发症，它不但威胁产妇生命安全，而且对产科医生来说是一个很棘手的问题。子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫切口裂伤、凝血功能障碍是剖宫产术中大出血的常见原因[1]。收集我院从2010年7月至2013年7月收治的剖宫产病例中，有 11例术中大出血是因子宫下段后壁收缩乏力所致，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年7月至2013年7月收治的剖宫产术中子宫下段后壁收缩乏力所致大出血产妇11例，出血量为800～1800ml，平均1200ml，其年龄为26～42岁，平均32岁，孕周 38～40+2周，平均39+2周，初产妇4例，经产妇7例，首次剖宫产者8例，二次剖宫产者3例，胎儿体重3500～4300g。

1.2 诊断方法

1.2.1临床指征 （1）胎儿娩出后切口以上子宫体部收缩良好，宫腔内无明显活动出血，但见子宫下段弥漫性血液上溢，呈鲜红色，清理手术视野，见下段后壁活动性出血，个别可见活动性出血点，个别有大量血从阴道流出，手摸切口以上子宫轮廓清楚，质硬，而子宫下段柔软。（2）术中子宫体软，不收縮，有大量血液从宫腔涌出，同时子宫下段也有血液上溢及阴道活动出血， 立即宫体注射欣母沛并按摩子宫，几分钟后子宫体变硬，出血减少，而下段仍然活动性出血，吸净积血，见下段后壁活动性出血点或渗血，子宫下段柔软。

1.2.2 测量出血 从手术开始至结束所有敷料、纱布垫的出血量（称重法），负压吸引瓶中及阴道清理的血量之和。

1.3 处理

1.3.1 6例胎盘娩出后，干纱布清理宫腔，子宫体部收缩良好，宫腔出血不多，切口边缘无活动性出血，见子宫下段有鲜红色血液快速上溢或下段后壁活动性出血，手摸下段肌层柔软。立即吸净积血，以盐水纱垫填塞压迫子宫下段后壁，同时两手环抱压迫子宫下段及血管并行局部加压按摩，并以缩宫素注射液20～40u在子宫下段前后壁肌层环形多点注射。约3～5min后缓缓取出纱垫，观察出血情况，见局部出血明显减缓、减少或停止，仍有活动性出血点可用电凝或可吸收肠线“8”字缝合。血止后快速缝合子宫切口，关腹。

1.3.2 3 例胎盘娩出后，子宫体软，出血汹涌，立即宫体注射欣母沛500μɡ，按摩子宫，收缩逐渐好转，出血渐减少，子宫变硬，而子宫下段后壁仍出血，按照1.3.1中的方法处理后，出血渐止，1-0薇乔线迅速缝合子宫切口，关腹。手术完毕，按压宫体，阴道出血不多。

1.3.3 2例术后观察2h内阴道出血量多，检查子宫收缩差，内诊；宫颈软，宫口开大3～4cm，，挤压子宫有血块排出，考虑出现继发性宫缩乏力，立即以缩宫素注射液20～40u经阴道宫颈多点注射，握拳经阴道顶住宫颈，行腹部—阴道双手按摩子宫，直至出血停止，同时酌情给予输血、补液，纠酸等抗休克治疗。

2 结果

11例剖宫产术中、术后因子宫下段后壁收缩乏力致大出血者，经上述方法处理后，9例于10～30分钟血止，子宫收缩良好，阴道出血转为中等量或少量间歇性血性恶露，2例行子宫次全切除术。重者经输血、补液等抗休克治疗后，生命体征平稳，严密观察24～48h，病情平稳，切口甲级愈合，均于术后6～7天痊愈出院。产后42天门诊复查恢复良好。

3 讨论

本组中7例宫缩规律，进入活跃期，由于试产时间长，产妇精神过度紧张，进食少，体力疲惫，子宫下段肌肉长时间处于紧张状态，加之宫壁水肿，影响了子宫下段后壁的收缩力；4例因巨大儿、前次剖宫产、家属要求，未试产直接行剖宫产术。因孕妇在接近预产期时，站立或卧床休息时，子宫下段后壁承受的压力远比前壁大，再加胎儿平均体重超过3.5kɡ，使子宫下段尤其子宫下段后壁长时间受压，致局部供血不足，肌纤维缺血缺氧，胎儿娩出后，下段肌纤维无缩复力而不能尽快收缩，血窦不能闭合，而导致术中大出血。用缩宫素后宫体肌层收缩良好，但未经缝合的子宫切口，影响了子宫的完整性，使切口以下子宫下段肌层特别后壁肌层收缩不良而发生术中大出血。前次剖宫产病例由于子宫前壁下段疤痕的影响，前壁肌纤维伸展受限制，下段后壁肌纤维过度拉长、变薄，长时间受压[2]，亦使子宫下段缩复力减弱，不能尽快收缩而导致下段后壁发生难以控制的大出血。若因前置胎盘行剖宫产时，胎盘剥离娩出后，不能因宫腔出血不多即缝合子宫切口，因为出血可能从阴道流出，掩盖了出血现象，要仔细检查宫颈内口有无活动性出血，这种出血也常常发生在子宫下段后壁。

综上所述，剖宫产术中大出血情况危急，来势凶猛，短时间即可发生大量出血，产妇很快会陷入休克状态，进而引起多器官功能障碍，危及患者生命，因此，对有高危因素的病例，进行预测非常重要。要对孕妇病情综合分析，术前配血，准备药品，做到心中有数，在充分有准备的情况下行剖宫产术，一旦发生大出血，尤其子宫下段后壁这种少见的、处理棘手的大出血，才能冷静分析出血原因，争取第一时间果断处理。不理想时，对严重产后出血的病例，在其他方法止血无效的情况下，子宫次全切除是抢救产妇生命最为有效的措施。但子宫必竟是人体的一个脏器，对年轻产妇来说尤为重要，子宫切除会给产妇生理及心理造成了一定创伤。因此，正确处理术中、术后大出血，是产科医师必须掌握的技能。

参考文献

[1]袁玲，袁春涛.剖宫产术中大出血31例原因分析[J].实用医院临床杂志，2007，4（1）：64.

[2]赵宇清.子宫动脉结扎术在剖宫产中的应用[J].中国误诊学杂志，2002，2：557-558.