一期前后路手术治疗复杂性脊髓型颈椎病的临床研究

【摘要】 目的 探讨复杂性脊髓型颈椎病采取一期前后路手术治疗的临床效果。方法 自2006年1月至2009年10月采用一期后路单开门及前路减压椎间植骨钛板固定术治疗复杂性脊髓型颈椎病19例。结果 术后随访6~36个月,平均18个月，植骨融合率为100％，椎间隙高度与颈椎生理弯曲恢复；JOA 评分优良率79%。结论 对复杂性的脊髓型颈椎病，一期前后路手术减压彻底，颈脊髓功能改善良好。

【关键词】 脊髓型颈椎病；前后路；手术治疗

脊髓型颈椎病是临床常见的一种疾病，手术治疗已成为广大学者的共识，但选择何种手术，尚存在争议，特别是对于复杂性的脊髓型颈椎病即存在广泛的颈椎管狭窄，前方又有巨大的压迫，单纯前后路手术难以获得充分的减压。自2006年1月至2009年10月我们采用一期前后路手术治疗复杂性脊髓型颈椎病19例，效果满意，现总结分析如下。

1 资料

1.1 一般资料 19例中男13例．女6例，年龄41~70岁，平均53.3岁。病程3~16个月，平均9.1个月。所有患者均表现有颈脊髓传导功能障碍，伴有不同程度四肢麻木发紧、踩棉感，双手不灵活，肌张力增高、腱反射活跃及病理反射(+)，7例有躯干束带感，5例有括约肌功能障碍，3例表现为不全瘫，行走困难。

1.2 影像学检查 术前行颈椎正侧位及动力位X线片、CT及MRI检查。侧位X线片测量显示单纯发育性颈椎管狭窄9例，Pavlov指数0.52~0.74，平均（0.58±0.05），CT测量椎管矢状径均

1.3 手术方法 术前行气管推移训练3~5 d。全麻下，先行后路手术，颅骨牵引，俯卧位，头侧躯干抬高、屈颈，颈后正中切口，暴露C3~C7棘突、椎板和右侧小关节侧块，保留C2棘突上的颈半棘肌止点，切除C6，7棘突，保留备用，在C3~C7棘突基底部打孔；双侧椎板与小关节结合部开骨槽，右侧保留内板作为“门轴”，左侧切开椎板全层用于“开门”。在C3,5,7门轴侧的侧块上采用Magerl方法置入3.5 mm×12 mm的钛钉，置入前先将10号丝线系在螺钉的根部，将螺钉置入侧块后将丝线穿过相同节段棘突根部的预穿孔．拉紧丝线并打结，使椎板保持在开门状态，留置引流管1根，完成后路手术。患者仰卧位，颈部稍后伸，取颈前右侧横切口，显露椎前筋膜，C型臂定位手术间隙无误后，切除椎间盘及椎体后缘增生骨赘，保留终板，减压至硬脊膜。修剪C6,7棘突骨块植骨，若间隙过大则将骨质剪碎后用钛网植骨，颈前路钛板固定，本组有9例采用钛网植骨，留置负压引流管l根。术中颈后路椎板开门前30 min内快速静推地塞米松20 mg。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素7 d，第二天应用地塞米松20 mg/d，连用3 d，沐舒坦30 mg/d,连用3 d。术后禁食6 h，48 h全部拔除引流管。术后3~7 d内鼓励患者佩带硬质颈围领下地活动，出院后带颈围领3个月，术后2周指导患者开始在颈围领保护下进行项背肌等长收缩锻炼。

2 结果

本组病例手术时间3.0~5.5 h，平均4.4 h，出血220~600 ml，平均430 ml，1例有脑脊液漏出现，将负压球更换为引流袋，术后24 h拔除引流管，并缝合引流口1-2针，防止脑脊液漏，切口于术后2周拆线，无感染病例发生。术后随访6~36个月,平均18个月。术后椎间隙高度与颈椎生理弯曲恢复，植骨融合率为100％，融合时间3~8个月，平均4.5个月。随访中未发现有植骨移位、下沉、假关节形成、间隙高度丢失、椎管再狭窄等问题。手术疗效采用日本整形外科学会(JOA 17 分法)标准,手术后改善率=(术后分数-术前分数)/(17-术前分数)×100%。改善率>75%为优。50%~74%为良。25%~49%为可。改善率

3 讨论

对于脊髓型颈椎病目前大多数学者均主张一旦确诊，尽早手术治疗，手术目的是扩大椎管容积，解除脊髓压迫，重新建立符合生物力学特性的脊柱的稳定性。而脊髓型颈椎病前后路选择多年以来一直存在争议，一般认为压迫来自脊髓前方，以1~2个节段为主的宜行前路减压；多节段压迫、后纵韧带骨化的宜行后路减压。

而对于存在着广泛的颈椎管狭窄，前方又有巨大的间盘突出或椎体后缘增生压迫的患者是选择单纯前路、单纯后路，还是前路加后路手术，是一期还是分期手术目前学术上也存在不同观点。多数学者主张后路减压，虽然远期疗效较好，但因前方致压物仍然压迫脊髓，存在恢复速度较慢、个别病例恶化的问题。也有学者主张前路减压．虽然近期症状改善迅速，但是远期疗效却因相邻节段继发性退变而受到影响。贾连顺等［3］采用前路手术治疗185例CSM患者，术后6个月-2年内有28例再次手术，其中23例合并发育性颈椎管狭窄，二期行颈后路手术。有学者主张可行分期手术，术后可以观察患者恢复情况从而决定是否再行前路或后路手术，但这样患者不仅要经历二次手术及麻醉的风险，而且脊髓因为减压不充分、长期受压可能发生不可逆性损害［4］，使患者失去最佳治疗时机，影响治疗效果，且住院时间和费用都会增加。但随着麻醉技术和手术经验的丰富以及围手术期管理和监护水平的提高，通过一期前后路减压内固定手术完成复杂颈椎疾病的治疗已成为可能［5,6］。

后路单开门椎管扩大成形减压属于联合减压，通过扩大椎管使脊髓后方直接减压，同时使脊髓后移实现前方间接减压。其原理是利用颈椎生理前凸与脊髓形成的“弓背”“弓弦”原理，当后路减压后脊髓向着张力小的后方移动，从而避开前方的压迫。但这种减压方式对前方压迫来说是有限的，当前方致压物过大的情况下，单纯颈椎管扩大成形术后难以获得满意的疗效。从理论上讲，脊髓可以向后退让的最大距离约为椎管矢状径的50％［2］。当椎管狭窄合并前方致压物侵占椎管≥50％时．即使后路减压可以使脊髓最大限度地后移，但仍不足以完全避开前方的致压物，脊髓压迫仍然存在。对于这种情况，目前很多学者采取前后路一期手术治疗。

实施一期前后路手术应具备以下条件：①患者脊髓型颈椎病诊断明确，全身情况良好，无严重内科疾患，能耐受该手术；②存在广泛的颈椎管狭窄；③影像学上显示有脊髓前方有显著突出的椎间盘或骨赘，椎管侵占率≥50％；③来自前方的主要压迫虽未达到50％，但压迫节段位置位于颈椎两端(如C3-4，C6-7)，预计单纯后路手术脊髓难以向后充分退让。

该手术具有以下优点：①可以解除脊髓前后方双向压迫，减压充分彻底，并可降低单纯前路手术脊髓损伤的风险和减少单纯后路手术的神经根麻痹;②前路手术应用钛板固定，可有效维持颈椎的生理弯曲，重建颈椎的稳定性，有利于患者早期功能锻炼;③后路单开门手术中应用侧块螺钉悬吊棘突，避免了对小关节囊的刺激．可减少轴性症状，可提供“刚性”门轴固定，早期活动，防止“再关门”现象，便于颈椎早期功能锻炼，有利于减少术后颈部僵硬、疼痛现象［7］;④术中利用切除的C6,7棘突作为前路植骨，不用另外取自体髂骨块，避免了髂骨取骨并发症的发生，缩短了手术时间，节约了治疗费用，但手术中应根据椎间隙大小使用，椎间隙过宽者应使用椎间融合器。

关于手术顺序问题，除少数主张先行前路后行后路［8］，大多数学者均主张先行后路手术广泛扩大椎管，再行前路减压，植骨融合，通过后路手术，脊髓后方空间增大，脊髓向后退让，再行前路手术减压，可增加前路手术的安全性，椎管扩大后，也可以使患者颈部充分后伸，不再有后方黄韧带皱褶突入椎管之虞，便于显露操作［9］。方家虎等［10］通过比较前方压迫较严重的脊髓型颈椎病患者行颈前路和后前联合手术中的电生理检测预警的不同进一步证实，后前联合入路手术能进一步降低对此类患者脊髓的干扰。故我们认为先后路再行前路的手术顺序应该成为一期前后路手术的常规治疗方法。

通过本组病例观察，对复杂性的脊髓型颈椎病，前后路一期联合手术既可通过后路单开门扩大颈椎管容积及矢状径，解除脊髓后方压迫，又可从前路直接切除对脊髓压迫的前方致压物，从而取得颈脊髓功能改善的良好临床疗效。应用前路钛板及后路使用侧块螺钉悬吊棘突，可获得良好的术后即刻稳定性、有效维持颈椎的生理曲度，便于颈椎早期功能锻炼。

参 考 文 献

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［3］ 贾连顺，袁文，倪斌，等．脊髓型颈椎病手术治疗的远期疗效.中华骨科杂志，1999，19(5)：26l-264.

［4］ 蔡钦林，黄云钟，杨文，等．慢性压迫性颈脊髓病超微病理变化的实验研究.中国脊柱脊髓杂志，1996，6(6)：254-256.

［5］ Epstein NE．Circumferential surgery for the management of Cervical ossification of the posterior longitudinal ligament.J Spinal Disord，1998，11(3)：200-207.

［6］ Sehultz KD Jr，McLaughlin MR，Haid RW Jr．Single stage anterior posterior decompression and stabilization for complex cervical spine disorders.J Neurosurg，2000，93(Suppl 2)：214-221.

［7］ 孙 宇，张凤山，潘胜发，等.“锚定法”改良单开门椎管成形术及其临床应用.中国脊柱脊髓杂志，2004，4(9)：517-519.

［8］ 赵定麟.对颈椎病外科干预中几个问题的我见.中国脊柱脊髓杂志,2007，17(2)：87-88.

［9］ 沈惠良，曹立，张庆明，等．一期后、前路手术治疗发育性颈椎管狭窄症合并巨大椎间盘突出.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(10)：761-764.

［10］ 方加虎，贾连顺，周许辉，等.严重脊髓型颈椎病手术减压的安全术式探讨.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(1)：24-27.