阑尾周围脓肿不留残端一期手术治疗体会

【摘要】 目的 探讨阑尾周围脓肿一期手术切除的可行性。

方法 回顾性分析我院2008年1月至2010年12月之间阑尾周围脓肿一期手术切除患者354例的临床资料。全部采用一期阑尾切除，盲肠阑尾开口“8”字内翻缝合包埋阑尾开口，术后常规留置引流管，胃肠减压管，应用抗生素抗感染，营养支持治疗，肠道处理。结果 354例术后发生伤口感染12例，脂肪液化26例，无肠瘘及腹腔感染并发症发生。术后排气时间平均1.5小时，排便时间平均2.8 d，腹腔引流管留置时间平均5.4 d，胃管留置时间平均3.2 d，住院时间平均9.5 d。结论 阑尾周围脓肿不留残端一期手术治疗，辅助合适的围手术期处理是可行的、安全的，值得在基层医院开展及推广。

【关键词】 阑尾周围脓肿；一期手术；治疗体会

文章编号：1003-1383(2011)03-0291-02 中图分类号：R 656.8 文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.016

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎较严重的病理类型，过去常采用非手术的综合治疗，但并不能有效根治阑尾炎，术后常需要二期手术处理，给患者造成较重的心理和身体负担。目前开放及腹腔镜阑尾周围脓肿手术中均能获得一期手术治疗机会，但一期手术受条件限制，切除率不高，大部分患者仍然需要接受引流手术及二期手术。我院对阑尾根部采取特殊处理方法，已成功应用于单纯性阑尾炎及阑尾炎坏疽或穿孔等［1］，而对于阑尾周围脓肿，采用一期手术切除，经严谨的围手术期处理，术后效果优良，未发现肠瘘等严重并发症发生，特报告如下。

临床资料

1.一般资料 本组354例中，男性198例，女性156例；年龄10～84岁，平均46.5岁；发病至手术时间5～11 d，平均6.5 d。合并低蛋白血症215例（轻度ALB＜35 g/L，＞30 g/L；中度≤30 g/L，＞25 g/L，重度≤25 g/L）；合并贫血318例。根据阑尾残端大体病理形态将术中阑尾残端分为以下类型：阑尾成型（121例），阑尾大体形态存在，主要表现为肿胀，表面附有脓苔，阑尾周围脓肿形成；阑尾部分脱落（158例），阑尾坏疽，部分脱落，残端＞0.5 cm，阑尾周围脓肿形成；阑尾全部脱落（75例），阑尾自根部脱落，残端≤0.5 cm，阑尾周围脓肿形成。

2.治疗方法

(1)手术方法：术前常规经验性应用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，对头孢类过敏者采用喹诺酮类抗生素+灭滴灵抗感染，禁食，留置胃管，清洁灌肠。手术选择右下腹部腹直肌探查切口，常规保护切口， 吸净脓液，按传统方法寻找阑尾和处理系膜，对于阑尾成型及阑尾部分脱落者，于阑尾根部周围盲肠壁上行一“8”字全层缝合，暂不结扎，紧贴盲肠壁于阑尾根部置钳（不能置钳者直接在贴近盲肠璧切除残端），再沿钳下缘切除阑尾，残端常规消毒，助手同时收紧缝线打结使残端埋入盲肠内，阑尾根部粗大，可再于缝扎处两侧各加间断缝合一针，对于阑尾根部全部脱落者，找到根部，仔细消毒，用生理盐水冲洗，然后再在阑尾开口周围盲肠壁做“8”字缝合，缝合结扎时注意勿使残端黏膜外翻，术中常规提取脓液送细菌培养和药敏试验，留置腹腔引流管。

(2)术后处理：①抗生素抗感染：术后经验性应用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，对头孢类过敏者采用喹诺酮类抗生素+灭滴灵抗感染，药物培养及药敏试验回报后调整应用对其敏感的抗生素。②营养支持：热卡按30～35 kcal/kg标准行营养支持，有低蛋白血症者给予输注人血白蛋白10 g/d，或新鲜血浆400 ml/d。HGB＜90 g/L者给予输注浓缩红细胞，直至HGB＞90 g/L。③肠道：用石蜡油肠道，20 ml，tid，胃管留置期间经胃管注入，并注入生理盐水50 ml冲管，夹闭胃管30分钟；一般维持6～8 d；胃管留置至患者肠功能恢复后。术后予维生素B1 100 mg，肌注，2次/d，促进胃肠道功能恢复。④伤口处理：伤口术后3 d每日换药1次，如有脂肪液化或伤口感染者每日2次，用生理盐水纱布引流。⑤腹腔引流管：常规护理引流管，一般观察至术后5日，如无特殊可拔除。

结果

354例术后发生伤口感染12例，脂肪液化26例，无肠瘘及腹腔感染并发症发生。术后排气一般1～3 d，平均1.5 d，术后患者2～4天均能排出软化大便，平均排便时间2.8 d，腹腔引流管拔除时间一般5～8 d，平均5.4 d，住院时间8～28 d，平均9.5 d。

讨论

急性阑尾炎发病后，如治疗不及时，经过3～5 d后，其周围可被大网膜和邻近肠段所包围，形成阑尾周围脓肿。阑尾周围脓肿常规采用非手术治疗，或切开引流［2］，有学者对阑尾周围脓肿采取中西医结合治疗［3］，但是上述治疗方法不能从根本上治疗阑尾炎，病灶尚未清除，以后行二期手术治疗，往往增加患者痛苦及增加经济负担。随着对阑尾周围脓肿病理过程认识加深，有学者对阑尾周围脓肿采取一期手术切除，但对于阑尾残端的处理方法不一。雷鞭等人［4］采用一期浆肌层下阑尾黏膜切除，取得良好效果，术后无肠瘘发生。邓剑潮［5］对阑尾周围脓肿阑尾残端稍作结扎，然后在阑尾根部盲肠做“8”字缝合，将残端包埋，亦取得良好效果。

目前对于阑尾周围脓肿有学者用腹腔镜进行手术治疗，对于残端一般用丝线结扎阑尾根部，阑尾残端黏膜电灼处理后，再用生物蛋白胶封闭，术毕大网膜覆盖，根部不完整者则行“8”字或U型缝合，关闭阑尾开口的盲肠壁，彻底冲洗腹腔后，最后用生物蛋白胶封闭阑尾根部，盆腔放置硅胶引流管并接负压球［6］。

本组病例对于阑尾残端处理均采取直接在根部切除，不留残端，切除后用碘伏消毒，生理盐水清洗后直接将阑尾开口周围盲肠壁“8”字全层缝合处理残端，缝合时注意打结力度适中，避免撕裂，缝合牢靠，术后放置引流。本方法避免了荷包缝合时死腔形成和残端在死腔内坏死吸收的病理过程，术后体温恢复正常较快，减少腹腔脓肿及残端瘘的发生，缩短术后住院时间；本方法完整的阑尾切除，可避免残株炎的发生，适合于各种类型的阑尾炎，我们曾对其他类型阑尾炎同样采用此方法，效果非常好［1］。应用此方法原理是将阑尾切除并碘伏消毒，生理盐水清洗后，盲肠末端阑尾开口经“8”字缝合后对合，包埋至盲肠内同样达到内翻效果。阑尾周围脓肿一期切除术后最危险的并发症莫过于盲肠瘘，但是目前我们均用此方法处尾残端，没有发现有肠瘘并发症发生这与围手术期处理适当亦有重要关系。我们围手术期处理的经验为：①选用有效抗生素及时控制感染；术前清洁灌肠，排出结肠宿便，有利于术后胃肠道功能恢复。②采取营养支持治疗阑尾周围脓肿时，患者往往处于高代谢状态，术前症状严重往往进食不足导致营养不良的发生，术后因胃肠减压管留置，亦不能过快进食，因此营养支持治疗显得非常重要。③积极纠正营养不良，纠正低蛋白血症，营养不良及低蛋白血症可使肠瘘发生风险增加。④积极纠正贫血，对于血色素低于90 g/L患者，一般需要纠正到90 g/L以上。⑤术前留置胃管，术后胃管留置至肠功能恢复后；术后常规应用液体石蜡油肠道。

在西部经济欠发达地区，阑尾脓肿发病率往往较高，如能够采用有效的外科手术方式，一期处理阑尾周围脓肿，对减轻患者痛苦及经济负担都有积极意义。而我院开展的不留残端一期手术治疗阑尾周围脓肿有着良好的效果，值得推广。

参考文献

［1］黄进放，许恒利，黄必兴，等.阑尾残端单纯盲肠壁“8”字全层缝合包埋术215 例［J］.广西医科大学学报，2004， 21(5):740-741.

［2］肖 进.阑尾周围脓肿40例治疗体会［J］.右江医学，1998，26(4):219-220.

［3］周立新.中西医结合治疗阑尾周围脓肿96例［J］.江苏中医药杂志，2010，42（7）: 76．

［4］雷 鞭，孙 权.浆肌层下阑尾黏膜切除在阑尾周围脓肿一期手术中的应用［J］.腹部外科，2010，23（3）：146.

［5］邓剑潮.121例阑尾周围脓肿一期手术治疗体会［J］.福建医药杂志，2010，32（4）：174.

［6］易石坚， 王兴群， 赵振伟，等.腹腔镜一期阑尾切除治疗阑尾周围脓肿的临床研究［J］.中国普通外科杂志，2010，19（9）：1051-1052.

(收稿日期：2011-03-30 修回日期：2011-05-26)