CT引导下靶点射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

[摘要] 目的 观察CT引导下靶点射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 将120例腰椎间盘突出症患者随机分为3组,靶点射频热凝消融组(A组,n=40)、臭氧消融组(B组,n=40)、两者联合消融组(C组,n=40)。分别于术后1周、3个月和6个月进行疗效评价。结果 与术后1周相比,C组术后6个月的优良率显著提高(P＜0.05);C组术后3个月及术后6个月的有效率及优良率均高于B组(P＜0.05),C组术后6个月的优良率较A组高(P＜0.05)。各组无明显术后并发症发生。结论 CT引导提高了穿刺的准确性,严格掌握适应证的情况下,靶点射频热凝联合臭氧消融术是治疗腰椎间盘突出症的一种安全、有效的方法。

[关键词] 靶点射频热凝； 臭氧； 椎间盘突出； 微创

[中图分类号] R323.3+3 [文献标识码] C [文章编号] 1005-0515（2012）-01-002-02

Treatment of Lumbar Disc Herniation with CT Guided Ozone Injection and Target Ablation

with Radiofrequency Thermocoagulation

Tang Jiefu Wu Shixing Shu Wenfeng etal.

(The Department of Orthopaedics the Second Hospital of Huaihua,Huaihua,418000,china)

[Abstract] Objective To investigate the effects of target ablation with radiofrequency thermocoagulation and ozone injection in the treatment of lumbar disc herniation. Methods 120 cases of lumbar disc herniation patients were randomly divided into three groups (n=40): target ablation with radiofrequency thermocoagulation group (group A); ozone injection group (group B); target ablation with radiofrequency thermocoagulation and ozone injection group (group C). The rapeutic effects were evaluated on 1 week, 3 months and 6 months post-operation. Results Compared with the value on 1 week post-operation, the significant effective rate on 6 months post-operation in group C rost significantly (P＜0.05); the effective rate and the evident effective rate on 3 months post-operation and on 6 months post-operation in group C were higher than that in group B(P＜0.05), and the evident effective rate on 6 months post-operation in group C were higher than that in group A(P＜0.05). No serious postoperative complications were observed. Conclusion CT guided treatment can greatly elevate the accuracy of puncture. If only the indications are carefully controlled, target ablation with radiofrequency thermocoagulation and ozone injection is a minimally invasive and markedly effective method for treatment of lumbar disc herniation.

[Key words] Target ablation with radiofrequency thermocoagulation; Oxygen-ozone; Lumbar disc herniation; Mini-invasive

腰椎间盘突出症是临床常见病,严重影响患者的工作和生活。该病治疗方法多样,射频消融术作为一种微创治疗方法,于2000年7月被FDA批准用于治疗腰椎间盘突出症[1],臭氧治疗椎间盘突出症已在欧洲得到了广泛的应用[2];我院自2007.09- 2010.03,在CT引导下对120例腰椎间盘突出症患者分别应用靶点射频热凝消融术、臭氧消融术及二者联合消融术治疗,取得良好的临床疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究120例腰椎间盘突出症患者,男75例,女45例;年龄18-69岁，平均44.8岁。病程3个月-21年,平均3.8年;病变位于者L4/5者30例,L5/ S1者21例,L4/5及L5/ S1椎间盘同时突出者47例,合并其它椎间盘病变者22例。

入院患者临床症状为腰部疼痛或下肢疼痛或两者皆有,均采用DR、CT或MRI检查,明确诊断。同意进行靶点射频热凝消融术和臭氧消融术治疗者列为研究对象,将患者随机分为3组,每组40例。A组行靶点射频热凝消融术;B组行臭氧消融术;C组行两者联合消融术。3组患者年龄、性别差异无显著性意义(P＞0.05)。

1.2 纳入和排除标准 手术严格按照纳入标准和排除标准进行,纳入标准:腰腿痛明显,严重影响工作和生活;经过2-4周正规保守治疗效果欠佳;CT或MRI检查证实椎间盘病变存在,突出物不超过椎管容积的30%;病变椎间隙大于邻近正常椎间隙的60%。

排除标准:突出物钙化、游离等。伴Ⅱ°或Ⅱ°以上椎体滑脱,椎管狭窄或/和严重腰椎退行性变;伴有其它影响效果判断的疾病或手术禁忌症。如:下肢血管性疾病、进行性神经功能缺失、有症状的骨性关节炎、糖尿病性神经痛、肿瘤、心功能不全、出血倾向、安装起搏器、精神障碍、有臭氧禁忌、局部感染等。

1.3 方法

1.3.1 仪器设备 采用北京北琪公司生产的R-2000B射频热凝消融仪及配套的穿刺针和相应的电极、德国赫尔曼MEDOZON型臭氧发生器、医用纯氧、美国GE公司ProspeedⅡ型CT、美国Omeda多功能监护仪。

1.3.2 治疗方法 常规术前CT机房紫外线空气消毒30min以上,患者俯卧位于CT检查床上,腹部垫软枕,使腰背部平直。术中用多功能监护仪监测心率、血压、心电图及血氧饱和度。CT扫描显示病变椎间盘,利用自制定位标尺及角度定位器,确定穿刺点并标记、穿刺角度、进针深度。常规消毒铺单,2%盐酸利多卡因局麻,选用22G/97mm/0.71mm/0.20mm/5mm(针号/长度/外径/内径/工作端)的穿刺针,通过标记点,经皮肤、皮下组织、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜、纤维环,到达突出的椎间盘(靶点),并经CT引导及断层扫描证实。A组确定射频针端在椎间盘靶点位置后,打开射频仪,测定靶点阻抗一般在150-250Ω之间。先予高频(100Hz)电流(0.8-1.0mA)生理刺激,患者无剧烈疼痛,可证明毁损区内无感觉神经存在;再予低频(3Hz)电流(1.2-2.0-3.0mA) 生理刺激,患者无下肢肌肉收缩现象,可证明毁损区内无运动神经存在;在测试无异常反应后依次用摄氏80℃、90℃各治疗60s,用95℃治疗3个周期,每周期100s,在治疗过程中,反复询问患者有无诱发出手术前存在的症状(症状复制)，根据症状复制的情况调整穿刺针的位置,并根据椎间盘突出的大小来改变穿刺针的位置与深浅,也可在同一椎间盘同时插入2针达到多靶点消融的目的。B组穿刺方法同A组,CT定位及引导穿刺至靶点后,采用5ml注射器抽取浓度为60μg/ml的臭氧注射,首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射,经CT扫描观察盘内分布满意,然后按照测量针尖至突出物中央的距离缓慢将针尖退至突出物中央,再次扫描确定针尖位置,缓慢注射60μg/ml的臭氧5ml。同法将针尖退至神经根旁注入60μg/ml的臭氧5ml,再次CT扫描观察盘内、外臭氧的分布,满意后拔针。C组为A、B两组方法的联合。各组患者术后俯卧4h、卧床1周、3个月内避免重体力劳动。

1.3.3 疗效评定标准 按改良MacNab标准评定[3]。优:症状完全消失，无运动功能受损,恢复正常工作和生活;良:仍有轻微症状,活动轻度受限,对正常工作和生活无大的影响;可:症状有改善,但仍有较明显的疼痛,活动受限,影响正常工作和生活;差:治疗前后无明显差别,甚至症状较术前加重。

1.3.4 观察指标 观察术后1周、3个月和6个月的有效率(优+良+可)及优良率(优+良)。

1.3.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件系统进行统计学分析,率的比较采用X2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良反应及并发症 A、B、C各组患者均安返病房,所有患者均未出现药物不良反应以及神经损伤、感染等并发症。

2.2 疗效比较 所有治疗均穿刺到位。术后所有病例均随访复查,各组有效率及优良率均随时间推移逐步提高,但仅C组术后6个月的优良率与术后1周相比有统计学意义(P＜0.05);C组术后3个月及术后6个月的有效率及优良率均高于B组(P＜0.05),C组术后6个月的优良率较A组高(P＜0.05,见表1)。

表1 三组患者术后不同时期恢复情况比较（例）

组内与术后1周比较：*P

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症是指长期椎间盘发生退变,导致纤维环及其内的髓核向外突出压迫神经而出现的一组临床症状和体征 主要有椎间盘内压过高,突出物直接压迫神经根,神经根水肿、粘连。治疗椎间盘突出症的主要措施是降低椎间盘内压,设法解除突出物对相邻组织的压迫,解除神经根水肿。传统的治疗方法主要有保守治疗和开放性手术治疗。保守治疗以药物治疗、物理治疗、针灸、牵引或神经阻滞为主,不能从根本上解决椎间盘的病变;开放性手术治疗腰椎间盘突出创伤大,且术后恢复时间长,可能破坏腰椎的正常生理结构,易引起腰椎不稳、神经损伤等严重并发症[4]。目前经皮穿刺椎间盘介入治疗具有损伤轻微、手术时间较短和并发症发生率较低等诸多优点,已经得到广泛应用[5]。本研究利用损伤较小的微创治疗方法,单纯使用靶点射频热凝消融术的A组,术后1周的有效率和优良率达70.0%、47.5%,术后6个月的有效率和优良率达85.0%、57.5%;单纯使用臭氧消融术的B组,术后1周和术后6个月的有效率和优良率分别为62.5%、30.0%,70.0%、32.5%;尽管A、B两组治疗的有效率和优良率均随时间的推移而提高,但A组术后6个月的优良率、B组术后3个月及术后6个月的有效率和优良率仍明显低于联合使用靶点射频热凝消融术和臭氧消融术的C组。

3.2 靶点射频热凝消融术是对突出部位的髓核做射频热凝处理,将突出并致病部分的髓核变性、凝固、收缩,减少体积、解除压迫[6] 另一方面可使深入纤维环内层的伤害感受器消融,并阻止神经长入,毁损窦神经末梢,减少椎间盘退变组织对神经的刺激[7]。特别是对因机械压迫引起的腰腿痛的包容性腰椎间盘突出，采取靶点射频热凝消融术减压的治疗方式，使完整纤维环和后纵韧带的弹性反作用力之下，将突出部分髓核组织挤入减压形成的负压腔隙，使突出组织还纳或部分还纳，从而减轻甚至解除病变椎间盘对神经根和硬膜囊的压迫起到良好的疗效。靶点射频热凝消融术治疗仅对突出部分的髓核进行处理，对正常和接近正常的髓核组织不作手术干预，最大程度保留该髓核的功能。本研究对40例腰椎间盘突出症患者单纯使用靶点射频热凝消融术治疗，按照改良MacNab疗效评价标准[3]，尽管其术后6个月的有效率接近联合应用靶点射频热凝消融术与臭氧消融术治疗，但其优良率仍明显低。

3.3 近年来有许多学者根据临床实验研究,提出了除机械压迫外,无菌性炎症学说和自体免疫学说也发挥了重要作用[8] 非包容性腰椎间盘突出，除神经根根性压迫因素外,化学性神经根炎,自身免疫反应也是引起腰腿痛的重要原因,若只给予减压治疗,一方面因其纤维环和后纵韧带不完整、破裂，原有的弹性张力丧失，突出部分髓核组织无法回复，另一方面局部炎症反应仍然存在，炎症会继续刺激神经根产生疼痛。应用臭氧治疗椎间盘突出症，正是基于以上情况而发挥作用[9]，臭氧具有极强的氧化能力，浓度为60μg/ml时能够充分氧化分解髓白，髓核被氧化后体积逐渐缩小、固缩，对神经根的压迫减轻[10]。在神经根周围注射合适浓度的臭氧,可以氧化神经根表面及周围的髓核结构，消除其化学刺激性和自身免疫源性而对神经根及硬膜结构无任何损伤,同时臭氧具有消炎和止痛作用。臭氧腰椎间盘内、外注射，与髓核组织充分地结合是提高疗效的关键，穿刺达到靶点位置，注入臭氧达到理想的弥散状态，在穿刺前后、注入臭氧前后CT扫描对治疗效果显而易见。

3.4 本研究中,C组患者术后3个月和6个月的有效率与术后1周接近 但术后6个月的优良率显著高于术后1周，表明联合应用靶点射频热凝消融术与臭氧消融术治疗，患者术后恢复迅速，疗效稳定。临床实践证明，臭氧髓核消融在以下方面效果欠佳:合并神经同道骨性狭窄明显者；椎间盘退变严重，椎间隙明显狭窄，空气征，骨质增生明显和/或突出物巨大甚至合并钙化者。而射频热凝对髓核脱出或游离效果欠佳，而对腰椎间盘突出症合并腰椎管骨性或纤维性管腔狭窄有一定的疗效[11]。另外，从理论上讲，髓核组织接触臭氧越充分，蛋白多糖氧化越多，髓核内水分丧失及椎间盘内压力下降越多，则疗效就越好。通过射频热凝治疗，使突出的髓核内形成多发孔道，便于臭氧在其中充分弥散并与髓核组织充分接触，所以椎间盘有效回缩更彻底。射频热凝导致突出物凝固、收缩，与受压神经根位置分离，便于臭氧在该处的存留，文献亦报道椎间盘突出处有臭氧存留的病例疗效优于椎间盘突出处没有臭氧存留的病例[12]。另外，存留臭氧的氧化作用，可预防射频热凝后炎症的发生。

其次，射频热凝和臭氧髓核消融联合应用，既可达到治疗的目的，又可不同程度减少各自使用的强度或浓度，安全性更高，臭氧髓核消融治疗腰椎间盘突出症疗效对臭氧浓度依赖性较大，臭氧的氧化程度与臭氧的浓度呈正比，浓度过低疗效欠佳，浓度过高则对周围组织产生强刺激[13]，射频热凝工作温度亦不可太高，否则会造成周围组织结构如纤维环、终板及神经根热损伤或结构性损伤。因此，两者联合应用可不同程度减少各自使用强度或浓度，安全性更高。

3.5 靶点射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症在CT引导下操作 定位准确，可根据CT确定穿刺针进针位置、角度和深度，避免反复多次穿刺增加周围组织损伤机会；CT引导方法精确到以毫米计算,可以方便的引导穿刺靶点椎间盘[14]。特别是后中央穿刺可以完全避免穿破硬膜囊和损伤神经根,灵活的调整扫描架可以熟练的进行任意角度的穿刺。而X线透视虽可以方便引导穿刺,但它对各种软组织结构不能分辨,因此不能精确地引导穿刺突出物,不能反映内部臭氧的分布、也不能对治疗进行监测。另一方面，穿刺针细，损伤极小，可以直接穿过硬膜囊，而不损伤马尾神经，且很少引起脑脊液漏，故安全性极高穿刺在CT直观下操作，可以直接观察射频电极工作端和臭氧的注入位置及臭氧的弥散情况，确保穿刺达到靶点位置、射频部位准确、注入臭氧达到理想的弥散状态，操作较简单，且安全、效果明显，相对费用较低，是治疗腰椎间盘突出症的一种新的微创方法。

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