肝胆术后胆瘘的临床分析

摘要： 目的 探讨肝胆术后胆瘘发生的原因。方法 回顾分析谷城县人民医院2007～2013年外科收治的24例肝胆术后并发胆瘘的患者的临床资料。 结果 本组24例肝胆术后胆瘘患者中，13例经非手术治疗，11例经手术治疗，均治愈出院。 结论 胆瘘重在预防，充分引流是关键，术后早发现、早诊断，并根据胆瘘的原因、漏出量及腹膜炎的程度选择合理有效的治疗措施。

关键词：肝胆术后；胆瘘；临床分析

胆瘘是指胆道系统的某一个部位与其他任何部位之间形成的不正常通道，包括胆内瘘与胆外瘘[1]。胆外瘘常见于胆道术后，是肝胆手术后常见的并发症，如果没有得到及时有效的处理，就会导致患者出现膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、盆腔脓肿以及肠间脓肿等，严重时会危及患者的生命安全。现将2007～2013年我院外科收治的肝胆术后并发胆瘘的24例患者，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2007～2013年我院外科收治的24例肝胆术后并发胆瘘的患者，男性14例，女性10例，年龄26～78岁，平均54.3岁。其中胆总管探查T管引流术6例，腹腔镜胆囊切除术7例，开腹胆囊切除术4例，肝外伤清除术4例，肝叶切除术2例，胆肠Roux-en-y吻合术1例。术后所有患者从腹腔引流管，伤口引流出过多的异常的胆汁，引流量为30～800mL/d，患者出现不同程度的局限性或腹膜炎症状。本组患者胆瘘发生时间基本为术后3～7d，其中2例为术后15d拔除T管后出现。

1.2方法 包括保守治疗和手术治疗。保守治疗13例，手术治疗11例。保守治疗主要是保持腹腔引流和胆管引流通畅，予以禁食水、早期肠外营养支持、应用有效抗生素预防感染，严密观察腹部体征等。一旦发现胆汁引流不畅、渗出严重者、腹膜炎加重等需急诊手术。本组行手术治疗中患者，胆总管修补、T管引流2例，胆总管空场Roux-en-Y吻合1例，胆囊管残端重新结扎2例，胆囊床迷走胆管瘘缝合2例，腹腔引流4例。

2 结果

24例患者均有肝胆手术史，术后依据手术史、临床表现、腹腔穿刺及影像学检查均确诊发生胆瘘。所有患者经保守治疗或手术治疗后均好转，1～2w停止胆瘘，所有患者均未出现新的并发症，全部治愈出院。随诊半年均恢复良好。

3讨论

胆瘘（biliary fistula）可发生于各种胆道手术后，其中以胆囊切除术后最常见。Elboin等用B超随访105例胆囊切除术患者，25%存在少量胆瘘，多数患者无症状，无需治疗。胆道损伤造成大量胆瘘常可危及生命，需积极治疗。大量胆瘘的发生率为0.2%～1%[2]。探索胆瘘发生的原因、掌握预防及治疗措施对促进疾病转归，减轻病人痛苦，具有十分重要的作用。

3.1 胆瘘的原因 肝胆手术，在手术过程中会将胆道切开、缝合以及引流等，如果操作不当会引起胆汁淤积、排出不畅以及胆道愈合不佳等现象进而出现胆瘘[3]。其发生率与手术前胆道疾病发作的次数及胆道手术的次数有明显的关系。其原因主要有：①手术者操作的疏忽，如胆囊切除后胆囊管结扎不紧致结扎线滑脱，或胆囊管结扎过紧，特别是在胆囊炎急性发作局部炎症水肿明显组织脆弱，过紧的结扎可将胆囊管切断，使胆囊管残端呈开放状，胆汁持续外溢。也可为胆囊管初期缝合不够严密，胆汁于缝合不严密处溢出，或胆总管切口裂开，胆汁沿引流管窦道或裂开的切口溢出体外。迷走胆管、副肝管的漏扎也可引起胆瘘。术中胆总管或右肝管误伤，而术中未能及时发现均可致术后胆瘘。②部分患者组织愈合能力差，尤其是年龄较大，营养状况欠佳的患者，在拔除胆囊造口管或胆总管T型引流管后，组织窦道不能及时愈合，出现胆汁长期沿窦道流出致体外的情况。③在胆总管远端有梗阻的情况下，无论是结石嵌顿、炎症狭窄或是肿瘤的因素，都能使胆道内压力增大，使原应按期愈合的伤口裂开，发生胆外瘘。④胆肠吻合口的吻合不理想，或吻合后吻合口处减压不够理想，使胆肠吻合口裂开继发胆外瘘。

3.2 胆瘘的治疗 胆瘘治疗的原则是：保持引流通畅，选择应用有效抗生素预防感染，加强营养支持，注意纠正水电解质失衡；术后1w以上的胆瘘，可待3个月后再手术[4]；有脓肿形成则应及时进行手术引流；伴有急性弥漫性腹膜炎者，应尽早手术探查。对于胆囊切除术后残留胆管残端裂开，胆总管切口缝合不严密或胆总管切口裂开所致的胆瘘，在胆总管远端无梗阻的情况下，通过经瘘口的有效的引流，胆外瘘多能治愈。部分胆囊造口及胆总管T管引流的患者，拔除或未拔除时组织及窦道不愈合引起胆瘘者，则应重新安放好引流管，延长引流时间。若胆总管远端有梗阻，则应设法解除梗阻，有结石消除结石，有狭窄者应解除狭窄、疏通胆道，保证胆汁通畅引流。对胆总管远端存在无法解除的狭窄或由肿瘤引起的梗阻，则应采用胆总管空肠Roux-en-y吻合的内引流方式，使胆汁通畅引流，保证胆道瘘口的愈合。

3.3 胆瘘的预防 胆瘘发生的原因复杂，预防应从多方面着手[5]。①改善患者的全身情况，积极抗感染，营养不良者给予营养支持治疗，合并糖尿病、慢性支气管炎者，积极治疗原发疾病，选择合适的手术时机。②熟悉解剖，仔细操作，术中应尽量采用细针细线，避免损伤胆管。③尽可能结扎或者缝扎创面上的可疑管道[6]，避免迷走胆管、副肝管的漏扎引起的胆瘘。④胆囊管断端结扎时，松紧适宜，以免切断胆囊管或缝扎线脱落致胆囊管断端瘘。⑤经腹腔镜手术时，如操作有困难，必要时需及时中转开腹，切忌盲目追求腔镜下切除胆囊，中转开腹手术是一种明智的选择，绝不能将其视为LC手术的失败[7]。⑥留置并保持通畅的引流管，T管应粗细合适，T管摆放应遵循"短直"的原则，且应放置于腹腔引流管前方，防止拔除引流管时滑脱。⑦可适当延长T管拔除时间，拔管时忌用暴力，如拔除后出现胆瘘，可重新窦道内放置引流管，延长引流时间。

总之，胆道术后发生胆瘘的原因复杂，治疗成功与否，受诸多因素的影响。术前对可能引起胆瘘的各种因素充分认识，选择合适的手术时机，术中仔细操作，术后完善处理，才能从根本上预防胆瘘的发生。

参考文献：

[1]司世同，袁志勇，孙志华.瘘外科学[M].第一版，北京：中国医药科技出版社，2001：260-261.

[2]武正炎. 普通外科手术并发症预防与处理[M].第2版。北京：人民军医出版社，2007：338-339.

[3]杨晓龙，李蒙.肝胆手术后出现胆瘘的原因分析[J].中国医药指南，2013，11（19）：508-509.

[4]许合林，曹丽君，杨亚娟.肝胆手术胆瘘的外科治疗临床分析[J].医药论坛杂志，2011，32（18）：118-119.

[5]陈一伟，夏兆立，姜绪平等.胆道术后胆瘘发生原因及预防策略[J].浙江临床医学，2010，12（8）：839-840.

[6]苏南伟，张汉敏，张永秀.胆管结石术后并发胆瘘28例临床分析[J].河南外科学杂志，2013，19（2）：99-100.

[7]张云强.腹腔镜胆囊切除术并发症10例原因分析及处理[J].基层 医学论坛，2013，17（4）：440-441.编辑/康洁