骨科常见问题8:糖尿病患者的骨科围手术期管理问题

【关键词】骨科；糖尿病；围手术期医护

在临床工作中，许多骨科患者同时患有糖尿病，在这种情况下，术前先要治疗糖尿病，使之安全度过手术关，降低术后并发症的发生率和病死率。本文重点就糖尿病骨科围手术期的管理进行阐述。

手术对糖尿病患者代谢的影响

手术过程对正常人体可诱发一系列代谢变化，包括胰岛素分泌抑制、应激激素如皮质类固醇、胰高血糖素和肾上腺素等生成增加。此外还会造成机体分解代谢加强，包括碳水化合物、蛋白质和脂肪降解。这种代谢改变的程度与手术损伤的范围和程度有密切关系。

存在胰岛素绝对或相对不足的糖尿病患者手术导致的代谢影响将更大。有报道一次普通手术血糖增加应不超过1.1 mmol/L（20 mg/dl），但较大的手术可使血糖增高达2.0～4.5 mmol/L（37～82 mg/dl），因此大手术有可能加重糖尿病，甚至诱发酮症。另一方面，手术前常有一段禁食时间，可能诱发低血糖而使糖尿病患者的代谢控制变得更复杂。脊柱创伤、骨肿瘤、转移癌、多发性骨髓瘤等多是大中型手术，所以应充分关注手术对血糖波动的影响。

术前准备

术前评估

不同类型的糖尿病患者手术禁食时间有一定差异，但均会对糖尿病的控制造成一定影响，所以需进行下列检查，项目包括血常规、尿常规、胸部X线、心电图和肝、肾功能等，以全面评估健康状态及糖尿病慢性并发症是否存在及其程度。对病情较轻或手术范围较小，术后能很快进食者，在手术前后糖尿病治疗方案可不必改变。

控制血糖

手术前控制血糖、纠正酸碱失衡及电解质紊乱，改善营养状况，术前数日尽量给碳水化合物达250 g/d以上，使肝糖原储存充沛。准备进行大手术者应及时改用胰岛素治疗，一般择期手术最好在门诊治疗达到血糖控制标准后再住院手术，若在门诊血糖仍控制不佳可住院作手术前胰岛素强化治疗。

1型糖尿病患者常采用“基础-餐前胰岛素治疗方案”，即每天三餐前速效胰岛素治疗，必要时睡前（或晚餐前）加用小剂量中效胰岛素。这种方法容易按照手术前患者的饮食、活动量和情绪变化来调整剂量。术前每日监测7次血糖，即三餐前、三餐后2小时和睡前。平时正在用口服降糖药治疗且代谢控制良好的2型糖尿病患者，进行小手术时只需在手术当日清晨停服降糖药及早餐，待手术结束后第一次进餐时同时恢复降糖药物治疗，如果应用双胍类降糖药物者特别是老年人，为避免手术导致肾功能不足而诱发乳酸性酸中毒，应尽量停用。若术前正服用长效口服降糖药者，为避免在术中或术后发生低血糖，应在术前改用短效口服降糖药物。

术前控制达到以下标准；

1 空腹血糖4.48～6.72 mmol/L，饭后2 h血糖7.82～10.08 mmol/L，最高11.2 mmol/L。

2 尿糖于饭前阴性，饭后弱阳性，定量尿糖28 mmol/L，24 h

3 其他代谢异常和心血管损害等均要求纠正

4 无糖尿病的自觉症状。肿瘤合并糖尿病待手术的患者病情都较复杂，术前血糖控制在8～11 mmol/L，尿糖（+）以下，酮体（-）无代谢性酸中毒表现时较安全。

我们一般术前空腹血糖控制在7.1 mmol/L以下，手术前停用口服降糖药物后或术前检查确诊为糖尿病需要术前皮下注射胰岛素，推荐用药方案，见表1。

手术前三天应停用口服降糖药而改用中效或短效胰岛素，如患者正在使用长效胰岛素治疗，也应改用中效或短效胰岛素。

使用胰岛素控制血糖有以下几种方式：

1 胰岛素持续静脉滴注。

2 极化液持续静脉滴注。

3 胰岛素间断静脉注射。

4 胰岛素分次皮下注射。

5 胰岛素泵动态注射。

手术前期除了病情危重、血糖极高或极不稳定者外，-般推荐使用中、短效胰岛素皮下注射治疗。因为手术前由于多种检查、治疗、病情变化、进食不规律、情绪波动、应激状态下体内的胰岛素拮抗作用等致血糖不稳定因素变数增多，要根据监测到的血糖数值随时调整胰岛素的用量。皮下注射很方便，卧床患者也容易接受，中、短效胰岛素起效快，时效短，残余药效小，易于控制，一天可根据需求作3～4次调整，必要时还可以随时追加，只要加强监测并随时调节用药量就能较好地控制。

术前最后一晚因麻醉和手术要求禁食水，也是精神最紧张的一晚。应高度注意血糖变化，必要时静脉滴入极化液。手术当天由于禁食停用皮下注射胰岛素，应争取上午第一台手术，以减轻由于禁食和精神紧张造成的血糖不稳定。

手术中处理

手术中由于物的作用、手术操作的刺激可引起血糖的波动，所以手术全过程要与麻醉师充分合作，严密监测血糖变化，在手术中将血糖控制在8～12 mmol/L即可，并特别要注意低血糖的发生，以不发生酮症、高渗性昏迷及低血糖为基本要求。手术时间较长需输极化液，保证碳水化合物的供给，血糖超过10 mmol/L时可以追加胰岛素0.1 U/kg体重。如果术前未使用胰岛素而术中血糖突然升高，可按0.02 U/（kg・h）的用量加生理盐水静脉滴注后随时监测血糖浓度。为预防感染，术前30分钟静脉滴注广谱抗生素，手术时间超过3小时需追加用药一次。

一般小手术、术后能进食者手术中不需补液。中、大手术或术后不能很快进食者在手术开始前即可输注等渗葡萄糖溶液。一般每日输葡萄糖150～250 g，输液速度为6～8 g/h，若输注葡萄糖过快（快速高浓度）易诱发酮症。老年患者心功能较差，需控制补液总量，可采用5%～l0%葡萄糖缓慢均匀滴入，限制补液量。根据血糖情况按1 U胰岛素与2.5～6 g葡萄糖的比例加入胰岛素静脉输注。每2 h检测血糖以调整补液速度及胰岛素剂量。使用血糖监测仪者必须事先校验，必要时用静脉血浆法核查。

在葡萄糖与胰岛素输注中必然导致钾离子从细胞外进入细胞内，故需注意补钾。当术中出现低血糖时，由于麻醉和镇静药物的应用常掩盖低血糖的表现，而心率加快、出汗等症状又容易与内出血相混淆，故血糖监测尤为重要。

手术期间糖尿病患者的血糖控制目标尚存争议，有学者主张控制在6.0～11.0 mmol/L，但不宜低于4.0 mmol/L或高于14.0 mmol/L。若术中血糖高于11.1 mmol/L，可临时加用短效胰岛素。《中国糖尿病防治指南（2010年讨论版）》建议在大、中型手术术中应静脉使用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制目标为5.0～11 mmol/L。

手术后血糖控制

术后前四天，特别第一天，是受手术刺激、物的残余作用、术中水电解质平衡失调、术后进食不稳定、引流渗出量较多、疼痛刺激等因素影响最大的时侯。术前和术中血糖值及并发症控制的程度直接影响术后的治疗。如血糖控制平稳者，待可正常进食后即可继续按术前方式继续用药：如术后暂不能进食者可根据监测的血糖值采用适当浓度的极化液静脉滴注。由于术后疼痛及体内对胰岛素存有的拮抗作用，术后前三天血糖会有不同程度的升高，胰岛素素用量会有所增加，需要特别警惕的是此阶段过后，如不及时减少胰岛素用量，极易引起低血糖，如不及时发现和纠正可危及生命。

手术一周后病情相对稳定，血糖平稳后可考虑恢复到术前的治疗方案。当患者能再次正常进食时，可以恢复术前的治疗方法和剂量，如1型糖尿病患者或以往已用胰岛素治疗的2型糖尿病患者可恢复术前的胰岛素治疗方案，而一般2型糖尿病患者则恢复术前口服降糖药的种类和剂量。

手术损伤、术后感染及治疗方法的改变均可能影响血糖的控制，当糖尿病患者血糖≥11.1 mmol/L时，伤口愈合能力将大大减弱，并且会影响抗感染的效果，延长住院时间，故血糖监测在术后极其重要，一般每2～4小时1次。术后不能进食而持续输注葡萄糖的患者且禁食时间较长者需补充氨基酸、维生素和蛋白质。当进流质或半流质后，摄入碳水化合物总量达每日150 g以上后即可停止静脉输注葡萄糖，并逐渐恢复术前口服降糖药物或胰岛素治疗。

术后发生酮症，若血糖增高不明显可能不是糖尿病酮症，可能为摄入不足致饥饿性酮症。酮症发生后需增加胰岛素剂量，但应警惕低血糖的发生。若术后需要重症监护或机械通气的患者发生高血糖（血浆葡萄糖大于10.0 mmol/L），可通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L较为安全。中、小手术术后血糖控制目标一般为空腹

手术切口拆线的时间应延后3～5天或1周，巨大切口可间断拆线。

临床工作中应注意的几个问题

糖尿病病史

在收治骨科患者时常规询问，包括糖尿病患病时间、治疗用药情况、血糖控制情况、有无坚持治疗、有无症状及合并症，建议常规检查血糖。近年临床经验证明，即使以往无糖尿病史和家族史的患者，也常常合并糖尿病而不自知，甚至已经很严重但患者仍无任何症状，当然更谈不上治疗了。这是因为糖尿病发病具有隐匿性特点，加之国人饮食及生活习惯的变化，糖尿病的发展未能引起注意的结果。

制定手术方案时需要注意的几点

1 安全性 主要包括良好的血糖控制、严格确定手术适应证、合理选择麻醉方法、全面健康检查以充分估计患者存在的特殊危险性和已经存在的糖尿病慢性并发症，确保手术安全及最佳伤口愈合。

2 简单性 糖尿病属内科疾病，但由于治疗及术前术后处理均由外科医生、麻醉师和外科护士进行。为确保手术的顺利完成，避免术后并发症的发生，应尽量使制定的手术前、后和术中的糖尿病处理方案简单、扼要，包括胰岛素的具体使用方法，使有关医务人员容易理解和执行。3 灵活性 血糖控制到什么范围才可进行手术这是一个较实际的临床问题，目标尚未达成共识。原则上应使血糖稳定在正常至轻度升高范围内。

一般认为，血糖值应稳定在6～10 mmol/L是比较客观可行的，术前空腹血糖应控制在7.8 mmol/L以下，餐后控制在10.0 mmol/L以下。但尚需根据每位患者情况作具体的要求。不应过分要求把血糖控制在正常水平，因为低血糖会增加心、脑血管事件。术中、术后低血糖较轻度高血糖危害更大。

麻醉选择

某些麻醉剂可使血糖轻度升高，故最好选择不影响血糖的、容易清醒的、尽量少吐的药物。以局麻、硬膜外麻醉、腰麻为好。慎用肾上腺素能β受体阻滞剂以免掩盖低血糖症状。

急诊手术

对糖尿病患者尽量进行择期手术，但有时也需紧急手术。在骨科急诊手术中糖尿病患者约占5%～10%。如果术前发现糖尿病，无既往史，可直接用胰岛素治疗。胰岛素的用量根据病情、血糖或尿糖决定，如尿糖（+）可不给药，（++）注射8 U，（+++）注射12 U，（++++）可注射16 U，然后根据血糖和尿糖调整胰岛素用量。当出现酮症酸中毒时必须积极治疗，病情允许时可适当推迟手术数小时，应积极纠正酮症，若病情危及生命必须立即手术者，可以在手术同时纠正酮症。值得注意的是，偶有尚未诊断的糖尿病患者发生酮症酸中毒致严重失水时也可出现急性腹痛，这类患者经补液纠正酸中毒以后腹痛也会消失。

值得提出的是，不要因高血糖而过分拖延手术抢救时间，若血糖在13.9 mmol/L时一般很少发生术中和术后并发症。此外，血糖过高的患者在术后可以等渗盐水或复方氯化钠溶液，但当血糖降至13.9 mmol/L以下时需改用等渗葡萄糖溶液，以免低血糖发生。注意在输盐水过程中应监测血钠浓度，以免输入过多的钠导致高钠血症而诱发高渗性昏迷。如病情危急血糖很高，酮症酸中毒、高渗性昏迷需急诊手术时可以20 U胰岛素加入40 ml生理盐水静脉泵入，每小时1～2 U，每小时血糖下降4～6 mmol/L，当血糖降至12～14 mmol/L时减慢泵入速度，防止快速降糖造成低血糖昏迷。病情稳定后可改用静脉滴注适当增加胰岛素浓度的极化液维持，加强血糖监测，随时调整胰岛素用量。

糖尿病患者术后并发症发生率约占10%～20%，其中感染占50%，包括血栓性静脉炎、伤口愈合延缓、泌尿系感染、肺部感染、败血症，心肌梗死、心力衰竭等也是术后常见的并发症，对老年人或原有心脏病的患者应加强心脏监护。对感染的防治应选择高效敏感的抗生素。

注意低血糖的发生

每天应有250 g以上主食的供给，以防止脂肪及蛋白质分解增加，使患者以更好的状态接受手术。手术前或病情加重时胰岛素的用量会比平时有所增加，这是常见现象，待手术后1～2周或病情稳定后胰岛素用量可逐步减少，有些患者甚至还能恢复为术前的口服药物或通过饮食控制血糖方案。有些患者对术前使用注射胰岛素治疗存在顾虑，害怕终身依赖，应给予充分解释以求配合。

手术前发现血糖异常升高或停用口服降糖药使用皮下注射胰岛素控制血糖时，应取得糖尿病专科医生的指导，胰岛素用量由低向高逐步调节，血糖较为稳定者每日皮下注射3次，不稳定者可增加至4次，遇突况可随时追加。

小 结

总之，合并糖尿病患者需要骨科手术时，骨科医生在制定手术方案前就要考虑到糖尿病的特殊性，术前就要开始治疗糖尿病，并且在整个术前、术中、术后治疗中，始终保持对患者血糖高、低的警惕性，全程注意糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷等糖尿病急性并发症的发生，使患者顺利度过围手术期。