关于骨科手术切口的关闭的问题

人的皮肤是生物进化过程中大自然赐给人类最美的礼品之一，是人体极其重要且生理功能复杂的器官。人体皮肤一生中每天承受千百次的负荷、摩擦、牵拉、扭曲、弯折而仍能存活，这是任何其它无生命、人造的物质所不能比拟的，皮肤损伤后的修复并达到自身的平衡稳定，是复杂的生理过程，是通过不断循环的方式完成的。矫形外科手术的皮肤切口多较外科其它专业切口长，一次手术甚至需要几个皮肤切口方能完成手术。目前绝大部分骨科的疾病与外伤还需要实施皮肤切口，在医生眼睛直视下进行手术操作，因此，对手术切口的关闭问题值得探讨。

1止血带的合理应用

股骨下段以下的矫形手术常规采用，若同期实施髋部手术，可在髋部手术完成后再在大腿上扎弹性橡胶止血带，对下肢肌肉萎缩、皮下软组织少者，应减少止血带的压力与持续时间，每次上止血带的时间应控制在1h以内，在手术过程中经常用盐水纱布湿敷伤口，避免切口干燥。小腿以下的某些矫形手术类别，若手术过程顺利，伤口加压包扎后再松止血带，可减少切口内渗血。

2手术结束后的伤口冲洗与引流

髋部手术结束后可采用盐水冲洗伤口。大腿以下的手术无需冲洗，检查无大的活动性出血点，即可直接关闭伤口。清洁手术切口，一般无需放置引流管。若发现皮下或伤口深部有明显的死腔，可放置闭式硅胶引流管，但时间不能太长，由于伤口内残留的死腔，早期必然以血肿来填充，然后毛细血管长入血肿内，由血肿逐渐变成结缔组织来填充死腔，因此下肢无菌手术的切口不宜采用负压引流。

3手术切口关闭

外科手术对人的体表切开侵入机体，手术结束后又关闭伤口的过程，实际上是对人体组织连续性破坏与修复的过程。

3.1深筋膜的缝合关闭

若是在下肢肌肉丰厚的部位，应关闭深筋膜，因为正常情况下肌肉的收缩需要完整深筋膜的约束力，非肌肉丰厚的部位如小腿下段，无需常规关闭深筋膜。

3.2皮下组织的缝合

有两种情况皮下组织（浅筋膜）应实施缝合：（1）皮下组织丰厚的部位和某些肥胖的患者；（2）皮肤切口欲实施皮内缝合者。但皮下组织的缝合应采用细线，宜稀不宜密，缝合应位于皮肤真皮层的深层，缝扎的组织要少，但缝线结扎要紧，对皮肤张力较大的部位，皮下组织更应适当缝合，以减少皮肤的张力。研究证明在创面修复的过程中首先出现毛细血管的新生与纤维组织增生，真正的切口愈合发生在缝线之间的对应组织。因此，不管是皮肤或是皮下组织都不应缝合的太密。在保证创缘对合的前提下，组织缝扎的越少，越有利于血液循环与创伤修复，且能减少皮肤切口与缝线瘢痕的形成。

3.3缝合皮肤切口

皮肤切口缝合的质量是病人很关心的问题，因为手术切口的瘢痕将给患者留下永久的纪念，如何减少手术切口瘢痕与缝线瘢痕是现代外科的标志之一。对传统的皮肤切口，采用何种缝合针线、缝合技术、缝合方法，不同的缝合方法与缝线对伤口愈合的影响结果如何，并没有一个标准的答案。到目前为止，外科医生主要还是按传统要求，凭直觉、用自己熟练的方法关闭伤口，但是熟练的方法并不总是正确的。

作者掌握的原则是：（1）手术切口容易外露的部位，如膝前侧、小腿或年轻女性在皮肤无张力的切口部位，采用皮下缝合关闭切口；（2）若应用传统的皮肤间断缝合，应采用小针1号缝合线，切口缝合不能过密、过紧，以皮肤切口对合为准；（3）对皮下组织较少的部位应采用皮肤与皮下组织一层缝合法；（4）间断缝合皮肤法的质量要求是，缝合与缝线打结后，两个皮肤切口缘能自然的良好对合，而无需用镊子对皮。皮肤缝合松紧度掌握的标准是，伤口关闭完成后，术者与助手在切口两侧同时向中间积压，其皮下积液可以通过伤口自然流出。

3.4是否采用可吸收线缝合皮肤切口

这主要看手术者的习惯与切口的部位，但一般来说，人体皮肤与皮下组织在融解吸收可吸收线的过程中，也是一种抗原抗体的炎症反应，可吸收缝线必然加重了炎症反应的程度与时间。因此对皮肤切口愈合的质量而言，并不比非吸收线优越。但患者术后的肢体若上管型石膏固定，因无法早期拆线，用可吸收线缝合皮肤，可免除切口拆线的操作步骤。

3.5皮肤切口张力过高的关闭

切口不能一期对合，可采用皮肤牵拉性张力带固定，由于术后能逐渐牵拉皮肤，使创缘逐渐对合，是一个很有效的技术。在无皮肤缝合张力器的情况下，若想一期关闭伤口，可采用减张缝合。但术前应对手术切口部位的皮肤张力有正确的了解，避免皮肤在高张力下关闭切口。

3.6伤口内遗留较大死腔的处理

若遇此种情况，要分析死腔底部和死腔周围是良好的软组织还是骨骼或瘢痕组织，若是骨骼或瘢痕组织，应采用软组织瓣转移消灭死腔。若死腔壁周围是正常的血液循环较好的软组织，可通过爬行、替代消灭死腔。此种情况除了置放闭式引流管，术后采用延期或间断引流技术外，主要是采用大无菌棉垫在伤口部持续加压包扎与置动的方法。髋部的制动方法可采用髋人字石膏，加压包扎与置动的时间应维持在3周以上。这样除了减少死腔的容积，更主要的目的是控制关节的运动，以使死腔内形成的血肿提供一个稳定的毛细血管顺利长入的条件，从而能使血肿早期纤维化，也有利于凝固血块内纤维蛋白网的形成。

为了治疗疾病，恢复或增加人体美，切开皮肤与筋膜，甚至对组织的破坏是一种美的创造，手术结束后，修复伤口更需美的要求。复杂的手术操作是科学的，由复杂变成简单的手术操作程序，更是科学的升华。在当今高精尖仪器层出不穷，现代化诊疗技术日新月异的时代，外科医生尤其是专家型的外科医生，应当注意了解皮肤结构、皮肤生理功能、皮肤再生、皮肤损伤后创面愈合的基本过程等新近研究成果，提高最常见的、传统骨科手术的切口愈合质量。