产后出血156例临床分析与防治

摘要：目的 探索研究影响产后出血（PPH）的不同因素并进行积极有效的治疗，对产后出血的预防，降低产妇的死亡的临床效果。方法 对我院2008年1月～2013年12月发生产后出血的患者的临床资料进行回顾性的分析总结。结果 5608例孕产妇中有156例发生产后出血，发生率约为2.32%。造成产后出血的众多因素中，111例（71.15%）患者因子宫收缩乏力发生出血。30例（19.23%）患者因胎盘因素发生出血，软产道裂伤10例（6.41%），凝血功能障碍5例（3.21%）。结论 对产程经想严密的观察，分析比较产后发生出血的因素并加以预防，降低剖宫产率，对降低产后出血的发生率和孕产妇死亡率具有重要的意义。

关键词：产后出血；原因分析；防治

156 Cases of Postpartum Hemorrhage Clinical Analysis and Prevention

ZHANG Qiu-lian

(Shandong Jiaxiang County Hospital of traditional Chinese Medicine,Jiaxiang 272400,Shandong,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the effects of postpartum hemorrhage study (PPH) of different factors and positive and effective treatment for the prevention of postpartum hemorrhage, the clinical effect of reducing maternal deaths. Methods The clinical data in our hospital in January 2008 ~ December 2013 occurred in patients with postpartum hemorrhage were retrospectively analyzed and summarized. Results5608 cases of maternal post-partum haemorrhage occurred in 156 cases, the incidence rate of 2.32%.Numerous factors contribute to postpartum hemorrhage in 111 cases (71.15%) patients with bleeding due to uterine atony. 30 cases (19.23%) patients due to placental factors for bleeding, soft birth canal laceration 10 cases (6.41%), coagulopathy five cases (3.21%). ConclusionRigorous production process by observing, analyzing the factors of postpartum hemorrhage occurred and compare them to prevent, reduce cesarean section rate, to reduce the incidence of postpartum hemorrhage and maternal mortality has important significance.

Key words：Postpartum hemorrhage; Reason analysis; Control产后发生出血是产科常见的严重的并发症的一种类型，也是导致产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位[1]。如不及时处理将严重威胁产妇生命安全。防治产后出血己越来越受到产科工作者的重视。现将我院妇产科自 2008年1月~2013年12月收治孕产妇5608例，其中发生产后出血156例，现将病例回顾分析 ,报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院自2008年1月~2013年12月收治孕产妇5608例，产后出血156例（其中剖宫产分娩94例,阴道分娩62例），发生率2.32%。初产妇65例，经产妇85例，双胎妊娠6例，出血时间发生在产后2h之内136例，占87.18%，超过2h 20例，占12.82%，年龄18~44岁，平均年龄（26.35±4.17）岁，孕周28~42w，平均孕周(38.2±1.2)w，胎产次G1P1~G5P4。出血量800～2400ml，其中宫缩乏力111例占71.15%；胎盘因素30例占19.23%； 软产道裂伤10例占6.41%；凝血功能障碍5例占3.21%。

1.2产后出血的确诊产后出血指的是分娩后24h内产妇的出血量≥500ml[2]。由于失血过多引发休克，主要表现为：低血容量造成血压降低、颜面苍白、头晕、肢体湿冷、脉搏纤弱，情况严重可伴有程度不一的意识障碍或心慌、尿量下降等。

1.3产后发生出血的主要测量方法为容积法和称量法。剖宫产的产妇通过医生在术中进行出血量的测量，院外分娩的产妇则通过目测法与休克指数联合对出血量进行测定。休克指数（脉率/收缩压）在正常情况下＜0.5，提示血容量正常；在0.5～1.0之间提示出血量少于20%，大约在500～700ml；1.0则提示失血量约在20%～30%，估计值在1000～1500ml；＞1则提示失血量约在30%～50%，估计约在1500～2500ml[3]。

1.4统计学方法所有数据用 SPSS 13．0统计软件包进行分析，组间比较采用χ2检验和独立样本t检验。

2结果

2.1产后发生出血的病因本组资料导致产后发生出血的因素中，宫缩乏力111例占71.15%；30例胎盘因素约占19.23%；10例软产道损伤约占6.41%；5例凝血功能发生障碍约占3.21%。

2.2分娩的不同方式和产后发生出血的关系产后发生出血的量和分娩的方式关系密切，剖宫产胎儿出生的2h内产妇出血量较自然分娩的高。本文5608例中剖宫产2202例，94例产后发生出血，发生率约为4.27%;274例阴道助产，8例产后发生出血，发生率约为2.92%；3132例阴道顺产，54例产后发生出血，发生率约为1.72%；两者差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3产后发生出血跟引产、流产之间的关系包括自然流产和人工流产、中期妊娠引产。发现次数越多，产后发生出血的几率越高，本文5608例中没有引产流产史的患者4071例，46例产后发生出血约占1.13%；1537例有引产流产史，84例产后发生出血约占5.47%。两组比较，差异存在显著的统计学意义（P＜0.05）。

2.4产后发生出血的患者的病情转归156例产后发生出血的病例中，其中，2例在出血无法控制的情况下行次全子宫切除术， 1例发生凝血功能障碍致DIC，经抢救无效死亡。其余153例患者均针对病因进行补充血容量等积极有效的治疗，疗效显著。治愈率达98.08%。

3讨论

3.1子宫出血的原因①宫缩乏力是产后出血最常见的原因之一，约占其70.0%。本组研究资料所占比例为 71.15％上述报道相一致[3]。因为子宫肌肉纤维伸展过度，对肌纤维的回缩产生影响，导致宫缩乏力，包含了产程的延长、先兆子痫、妊娠期糖尿病、绒毛膜羊膜炎、胎儿巨大、多胎妊娠、贫血及羊水过多等。患者若胎盘有前置现象，胎盘会附着于子宫的下段，血窦关闭有难度，子宫下段较薄，收缩力量小，极有可能造成胎盘粘黏产后发生大出血；②胎盘因素：为产后发生出血的第二大原因，本组30例，其中18患者发生胎盘粘连或着是植入，前置胎盘6例，胎盘残留5例，胎盘早剥1例。孕产次越多，胎盘发生粘连或着是植入的可能性就越高；③软产道损伤：子宫的收缩力太强，产程进展过快，胎儿过大，接产时没有保护好会阴或者是行阴道手术进行助产都极易损伤软产道，从而导致产后出血。软产道裂伤 共10例，占6.41%。其中阴道壁损伤5例，1例在院外分娩一巨大儿致阴道壁裂伤出血导致休克；宫颈裂伤4例；阴道壁血肿1例；④凝血功能障碍：妊娠合并全身性凝血功能障碍性疾病以及胎盘早剥等影响凝血功能的产科并发症，均可导致产后大出血。本组资料中有5例凝血功能障碍患者。其中原发性血小板减少性紫癜3例，发生凝血功能障碍致DIC1例，妊娠肝内胆汁淤积症1例。

3.2做好产前准备孕期的保健属于产前保健的一方面；在做产前保健时，医务人员应对孕妇的情况进行全面清晰的了解，尽早发现潜在的高危因素，能够做到早发现、早治疗[4]。对孕妇进行孕期可能存在的潜在高危因素的宣教，并嘱其重要性，当出现自觉症状时，应采取相应的急救措施。如果患者的凝血功能发生障碍、妊娠合并相关疾病的患者应该进行治疗再怀孕；不宜妊娠的患者在妊娠早期应该及时终止妊娠。存在高危因素的孕妇，包含：①有子宫肌瘤剔除史；②低龄或高龄初产孕妇；③疤痕子宫；④多次宫腔镜操作或多次妊娠生产；⑤妊娠期相关疾病患者；⑥巨大儿或多胎妊娠；⑦死胎；⑧子宫畸形或生殖器发育不全等[5]。此类患者应该积极做好产前准备。正确掌握剖宫产的指征并选择手术时期，控制剖产的几率，注意加强手术质量。

3.3产后发生出血的治疗产后出血的常规治疗原则为：早发现、早治疗，同时寻找出血的具体原因，针对其采取积极有效的治疗，包括对子宫进行按摩、宫缩剂的使用、腹部加压、排空宫内残留妊娠物及血块、抗凝血功能异常以及修复出血面等[6]。

3.3.1子宫收缩乏力的治疗治疗宫缩乏力主要采取刺激并加强子宫收缩的方法。常规进行子宫的按摩，剖宫产的产妇直接进行子宫的按摩，经阴道分娩的产妇可经过腹壁进行子宫的按摩，或者是经阴道双手压迫进行子宫的按摩。使用刺激子宫收缩的药物，如缩宫素的使用，肌注10～20u；或者是放置或舌下含化200ug米索前列醇，效果不理想时可以依次使用凝血酶纱条填塞宫腔法、填塞宫腔法、结扎子宫和盆腔血管法、次/全子宫切除手术进行止血。

3.3.2胎盘因素胎儿产出后的15～30min内，阴道的活动性出血大于200ml或者是胎盘未显示出剥离的征象，应采取催产素静滴加强子宫的收缩，若胎盘仍未进行剥离，需重新对会阴进行消毒，膀胱排空后，行徒手胎盘剥离术。操作时若找不到胎盘及宫壁之间的疏松剥离面，考虑可能为胎盘植入，不能够强行进行胎盘的剥离，应在直视下进行大部分子宫壁内胎盘组织的剪除，结扎局部进行止血并加强子宫的收缩。对完全性植入的胎盘主要采用实施次/全子宫切除术治疗。子宫颈内口发生痉挛性收缩的产妇，可行0.5～1.0mg的阿托品宫颈注射，使宫颈松弛，可促进胎盘的娩出；胎盘在娩出后应预防性地使用缩宫素，并对胎盘、胎膜经仔细全面的检查，确定其是否完整，防止宫缩乏力引起产后出血。

3.3.3软产道裂伤胎儿和胎盘在分娩出来以后，阴道即刻发生持续性流血，颜色鲜红，应该考虑为软产道发生损伤,以彻底止血为首要处理原则，并根据产妇的解剖结构进行撕裂处的逐层缝合，最常见的软产道损伤为会阴、宫颈以及阴道的裂伤，及时对裂伤的部位进行缝合。宫颈裂伤1cm并伴活动性出血则应进行缝合处理。宫颈裂伤未到达子宫的下段时，进行缝合时要预防膀胱及输尿管的损伤，不能进行勉强的缝合，若有必要需经腹进行缝合。会阴和阴道进行缝合时，第1针需要大于裂口的顶端，然后根据解剖结构进行逐层的间断缝合，避免残留死腔；缝线注意不可刺穿直肠黏膜。行宫颈缝合的最后1针要和宫颈外侧端保持0.5 cm的距离，防止以后宫颈口发生狭窄。外阴和的缝合需要用可吸收的细线。发生软产道血肿的产妇行血肿切开清除术，进行彻底的止血。逐层缝合后留置橡皮引流条或者采用碘仿纱布进行填塞达到压迫止血的效果，24~48h取出。

3.3.4凝血功能发生障碍若患者处于妊娠早期，则需在医师的协助下进行人工流产。若患者处于妊娠中期或晚期，则需配合医师进行治疗。在分娩期如果发生产后出血，应该针对发病原因采取积极有效的治疗，同时对患者的凝血机制进行改善，及时补充凝血的物质，同时输入新鲜血液补充血容量，同时改善微循环，纠正休克。

3.4产后处理在第二产程结束以后，在会阴下放置一消毒后的接血盘，量出血量，产妇分娩后在产床上进行2h的观察，进行特护记录，定时对子宫进行按摩，30min/次，掌握宫缩的情况，避免隐性出血的发生。若宫缩力度小，除按摩子宫外，应叮嘱产妇及时排空膀胱，注意保暖，摄取高热量的饮食。所有正常生产后的产妇，应回到病房内休息，在产后24h内对子宫进行定时的按摩，密切观察阴道的出血量，鼓励产妇尽早自行解小便，并了解阴道有无胀痛感，若有里急后重的感觉，应先进行指检，排除软产道发生血肿的可能，必要时送往产房进行阴道的检查。

3.5重视产后危险期即产后第 1个 24h和第 1w是预防产后发生出血的关键环节，更应强调2h的重要性，产后2h的失血量占产后出血总量的80%左右，因此产后2h一定要待在产房内对阴道出血量进行严密地观察,正确估计出血量并及时处理。

4结论

综上所述，剖宫产产后出血的防治关键在于早发现、早治疗、采取正确有效的治疗方法。对产后出血的预防应该加强产后对产妇的监护，合理使用宫缩剂和欣母沛进行防治，及时进行积极有效的处理，根据患者不同的出血情况，快速止血，降低对产妇的伤害，挽救患者生命。产后发生出血和失血性休克、D IC、产褥感染、产后贫血等密切相关，是严重威胁产妇生命的产科主要并发症，并可出现严重的后遗症如席汉氏综合征[7]。

参考文献：

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[6]孙霞玲.40例产后出血的临床分析及防治[J].中国中医药咨讯,2011,03(18):235.

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