浅谈老年腹股沟疝修补的体会

[关键词] 老年人； 腹股沟疝； 疝修补术

[中图分类号] R656.2+1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-129-01

我院2007年3月至2011年8月共行老年腹股沟疝修补术154例，结合文献，现分析讨论如下。

1 临床资料 1)性别、年龄:全组均为男性。60-69岁79例，70-79岁44例，48岁以上31例，年龄最大者83岁。2)类型：斜疝131例，直疝16例，直疝与斜疝并存7例，其中嵌顿性疝37例，绞窄疝10例；复发性疝10例，均为斜疝，双侧疝11例，滑动疝5例。3)伴随病:45例伴有其它疾病，包括高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律不齐、肺源性心脏病、前列腺增生症、慢性支气管炎、非活动性肺结核等、习惯性便秘等。4)术式：加强腹股沟管后壁修补术145例。加强腹股沟管前壁修补术9例。5)疗效:均痊愈出院，无术后并发症。

2 讨论 老年人腹股沟区的肌肉、腱膜和韧带等组织有不同程度的退行性变，松驰甚至萎缩。其疝的发生、局部病理改变及手术方式均有一定的特点。老年人多有其它伴随病，对疝的形成和治疗有一定的影响，术前应作好术前检查及准备工作，掌握好手术适应症及手术时机，作好术后护理对手术成功尤为重要。现就手术方式的几个方面谈点体会：

2.1 老年人腹股沟疝修补术的特点

2.1.1 警惕并存疝的存在 老年人虽仍以斜疝多见，但由于海氏三角薄弱，直疝发生率相对较高，且有直疝、斜疝并存的可能。本组有7例，为避免遗漏并存疝，横断疝囊后，应常规以食指自疝环伸入腹腔，以确定疝环与腹壁下动脉的关系，探触海氏三角的强度、有无筋膜缺损及隐存的腹膜外突。如证实并存疝存在，则于还纳直疝疝囊后，可向外牵引进一步分离已横断的斜疝近侧囊，使两个疝囊合并成一个疝囊，再作高位结扎。

2.1.2 切实修复内环 腹横筋膜缺损是疝形成的先决条件，应切实修复。部分老年人，腹横筋膜已极度松驰、菲薄，采用常规的对边或重叠缝合极易撕裂，难以奏效。此时应用采用“联合修复法”(见下文)，对内环缺损大者，必要时可切断精索，完全缝闭内环，肥胖病人，应仔细切除该处腹膜外肥厚的脂肪组织，以免影响修补后内环的紧闭。

2.1.3 正确选用加强修补的组织 可供选用加强修补的组织包括腹股沟韧带、耻骨梳韧带、联合腱、腹横肌腱膜及腹直肌前鞘。老年人肌肉组织多已退化，萎缩，如用其作修补、缝合，日后因肌肉收缩必然造成撕裂，形成新的缺损，不应采用。就腹股沟韧带与耻骨梳韧带而言，按理选用后者更利于恢复解剖结构，但耻骨梳韧带紧附骨膜，缺乏弹性，距联合腱及腹横肌腱膜又远，如将其与后者缝合常因张力大而被切割、撕裂，造成新的缺损。与此相反，腹股沟韧带弹力好，其游离缘又便于缝合，故一般应先选用腹股沟韧带。但如腹股沟韧带张力差、腱纤维变细、薄弱，缝合时易撕裂者，则应选用耻骨梳韧带。联合腱是满意的修补组织，缺损大者，腹直肌前鞘不失为就近取材的修补组织来源。

2.1.4 正确选用某一传统修补方法 但也不要机械的拘泥于某一方法，可酌情变通修改。无疑。老年腹股沟疝，一般均应选用加强后壁的修补方法，如Bassini法、McVay法及Halster法等。后壁修补不但对抵御腹内压、发挥腱膜-韧带的关闭机制更直接，且精索移位亦无不良后果。

然而，在具体病人，腹股沟区各组织受损程度、张力大小、弹性状况有所不同，在选用具体修补方法时应考虑到这一点。我们的做法是对小-中度大小的疝，可据腹股沟韧带与耻骨梳韧带的可利用情况分别采用Bassini或McVay法。如疝囊巨大、缺损严重或复发疝，则最好采用Halster法。腹横筋膜极度薄弱者，可将其与腹横肌腱膜一起缝于腹股沟韧带，即腹横筋膜联合修复。缺损大、薄弱严重者，除在精索下面重叠缝合腹外斜肌腱膜外，必要时还可取一自体阔筋膜片在腹横肌腱膜浅面缝于腹内斜肌与腹股沟韧带之间，形成4-5层的腱膜屏障。为切实封闭耻骨上薄弱区，在将腱膜于耻骨上区缝于腹股沟韧带与陷窝韧带后，可在腹外斜肌腱膜外侧瓣作一横行弧状切口，自此将精索引于皮下，重叠缝合腹外斜肌腱膜形成新的外环。如上所述，必要时可切断精索，完全缝闭腹内环。

2.1.5 一切修补均要坚持无张力缝合 张力大，势必导致腱膜、韧带的即时或日后撕裂，造成新的缺损。老年人更是如此。腹直肌前鞘外侧纵形减张切口，可使部分病人达到无张力修补的目的。对于后壁缺损大，上述减张力切口亦难以达到无张力缝合时，则应放弃传统的修补方法，可于相应部位切一舌形蒂的腹直肌前鞘片，于精索后外翻缝于腹股沟韧带(或耻骨梳韧带)，或在联合腱(或腹横肌腱膜)与韧带之间嵌入一自体阔筋膜片。此法本组施行13例，疗效满意。

2.1.6 补片的应用 选用的修补材料应尽量符合生物学要求，此法适应用老年人后壁缺损，薄弱情况严重者，有修补可靠，无张力等优点，但费用高，农村患者多不接受，在基层医院推广有一定难度。

2.1.7 术者应全面掌握腹股沟应用解剖 做到解剖层次清、操作轻、操作熟练，避免损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经，防止术后致腹壁薄弱而疝复发。

2.2 双侧疝的修补 本组11例中，8例分期手术，手术间期1-2周。双侧疝一次修补，不但会加大修补张力，同时也妨碍早期活动。故以分期手术为好。

3 早期活动 老年人如卧床太久，易产生下肢静脉血栓形成、坠积性肺炎等并发症，也不利于腹壁肌肉、腱膜张力的及早恢复。故我们主张应鼓励病人于术后1-3天开始活动，活动量由小到大，循序渐进。