快速康复教育路径在胰腺癌患者围术期中的应用

[摘要] 目的 探讨快速康复教育路径在胰腺癌围术期患者中的研究应用。 方法 选取2012年6月～2013年9月在河北北方学院附属第一医院行胰腺癌手术治疗的患者60例，按随机数字表法分为实验组和对照组，各30例，实验组采用快速康复教育路径表的形式行护理宣教，对照组采用传统方法行健康宣教。比较分析两组患者的平均住院时间、首次排气、下床、排便时间、营养状况、术后并发症、满意度、健康宣教掌握情况；记录患者术后1～5 d视觉模拟评分（VAS）情况；检测患者术前及术后营养状况指标等方面。 结果 与对照组相比，实验组术后患者住院总时间明显缩短，首次排气、下床时间及排便时间提前，总体并发症发生率明显降低（P < 0.05）；实验组术后5 d前白蛋白、转铁白蛋白水平明显高于对照组（P < 0.01）；实验组于术后3、4、5 d VAS评分值明显低于对照组评分（P < 0.05）；实验组在满意度、健康教育掌握情况的评分明显高于对照组（P < 0.05）。 结论 快速康复教育路径体现了人性化、个体化护理的理念，缩短了住院时间，改善了术后营养状况，降低了术后并发症，改善了患者术后生活质量，提高了患者的满意度，从而提升了胰腺癌患者围术期治疗的护理质量。

[关键词] 快速康复教育路径；胰腺癌；围术期；认知性研究

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）01（b）-0145-05

[Abstract] Objective To investigate the influence of fast track surgery on patients with pancreatic ancer in perioperative period. Methods 60 patients undergoing pancreatic cancer operation in the First Affiliated Hospital of Hebei North University from June 2012 to September 2013 were divided into experimental group and control group according to random number table， with 30 cases in each group. Patients in experimental group were processed by fast-track surgery concept， while patients in control group were processed by routine nursing method. The average time of hospital， first-exhaust time， getting up of bed time， first-defecation time， nutritional status， postoperative complications， satisfaction and grasp situation of health education were compared between two groups， VAS score of postoperative 1-5 d and nutrition index between two groups were recorded and evaluated. Results Compared with control group， postoperative hospital time was significantly shortened， first-exhaust and defecation time， bed time were earlier， and overall incidence of complications were significantly lower in experimental group （P < 0.05）； PAB and TRF level in experimental group were higher than those in control group （P < 0.01）. VAS score of postoperative 3， 4 and 5 d in experimental group were lower than those in control group （P < 0.05）. The satisfaction and health education were more superior to those in control group （P < 0.05）. Conclusion Fast track surgery education embodies the humanized and individualized nursing concept， shortens the length of hospital stay， improves postoperative nutritional status， reduces the postoperative complications， improves the patients' postoperative quality of life and the patients' satisfaction in order to improve the perioperative nursing quality.

[Key words] Fast track surgery education； Pancreatic cancer； Perioperative period； Cognitive research

目前，胰腺癌的治疗仍首选手术，但由于胰腺及周围器官复杂的解剖以及病理特点导致手术创伤性大，术后恢复不尽如人意，因此对围术期护理质量的要求较高[1-2]。文献报道，在术后患者生存质量的众多影响因素中，医护人员的健康宣教极为重要。近年来，快速康复外科理念逐步深入到术后患者的恢复治疗中，并取得了良好的效果[3-5]，而快速康复教育路径恰恰就是把这种先进的理念以工作流程表格的形式全面体现在整个围术期的护理治疗中，包括从入院到出院予患者提供最适合有效针对性强的护理计划、正确的健康宣教、积极的医患互动，并加强自我保健意识，以促进患者术后早日康复并减少术后并发症。对此，本研究将快速康复外科理念与临床路径相结合，结合河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）自身的实际状况，制订了快速康复教育路径表，并以同期行传统护理为对照，以证实其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月～2013年9月我院肝胆外科行胰腺手术的患者60例，其中男34例，女26例，平均年龄（50.2±10.7）岁，所有患者随机分为实验组和对照组，各30例，两组患者年龄、性别、病情及病程等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 传统外科护理

对照组按传统的护理模式，包括入院一般健康宣教、常规机械肠道准备、置鼻胃管、禁食24 h、全身麻醉，术中操作未特别注意，用未加热蒸馏水冲洗腹腔，术后严格卧床并用阿片受体止痛，根据患者意愿咳嗽咳痰，大量补液；未特殊限制，待排气后再行活动、饮水、进食；未进行穴位按摩，待切口拆线后拔除腹腔引流管，尿管放置时间较长，预防尿潴留。

1.2.2 快速康复教育路径表

实验组依据2011年卫生部制订的临床路径标准为参考，并参照美国东南外科协会制订的临床路径表内容制订我院肝胆外科胰腺癌手术治疗患者快速康复宣教表[6]，具体方法如下：

1.2.3 入院宣教

向患者详细讲诉医院相关规章制度，住院期间不得私自外出、探视、作息、贵重物品保管等相关制度，尽快熟悉病区环境，使用呼叫器，安全防护知识完善常规术前检查。讲诉胰腺癌的发病原因、危险因素、临床表现、手术及放化疗等。保持心情舒畅，避免情绪激动、紧张、焦虑，戒烟戒酒。

1.2.4 术前宣教

在传统宣教基础上，着重向患者详细介绍胰腺癌治疗的相关知识、根据不同的知识人群，使用尽可能通俗易懂的语言，力求形象化，使患者充分了解胰腺癌的手术治疗，对手术充满信心；此外，注重患者心理宣教，保持心情舒畅，尽量缓解患者紧张焦虑的情绪；同时引导患者深呼吸、渐进式肌肉放松训练及正确有效的咳嗽咳痰方式，讲解术前禁食水的目的和必要性，并向患者详细介绍术后可能出现的各种不适及预防措施，积极控制高血压、糖尿病等基础疾病，确保平稳度过围术期。

1.2.5 胃肠道准备

术前1 d晚餐后禁食水，术前口服肠道缓泻药物做肠道准备，不置鼻胃管，不机械性灌肠，术前2 h口服葡萄糖液300 mL。

1.2.6 术中个性化护理

严密监测患者各项生命指征，术中全身麻醉+胸腰段硬膜外麻醉，注意保温干预，补液及腹腔冲洗液均加温后使用，控制患者体温在36.5～36.8℃，调控手术室室温，控制在25℃左右，严格记录尿量及失血量，限制补液，术中强调动作轻柔，有效止血，避免副损伤。

1.2.7 术后护理

1.2.7.1 术后1～2 h宣教 待患者稳定后，由责任护士回访，向患者交代注意事项，做好心理疏导工作，嘱患者在床上行翻身、屈腿动作，对患者出现的头晕、恶心、疼痛等不适症状给予耐心详细的解答。详细记录每日患者的生命体征，输入输出液量，引流管及尿量情况，及时向主管医生汇报。

1.2.7.2 术后康复宣教 术后24 h即鼓励患者尽早下床活动，避免肠粘连，预防深静脉血栓形成，活动量以患者能耐受为宜，尽可能早地拔除腹腔引流管、尿管，避免大量补液，参照出量、电解质等，限制液体输入，并鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰，必要时雾化吸入。可以对足三里、上巨虚、天枢、背部各个腧穴进行反复按摩，促进胃肠蠕动。

1.2.7.3 术后营养宣教 早期行肠内营养，少量多次，以高蛋白食物为主，以患者可耐受为宜，避免出现腹胀等不适症状，逐步从流质饮食-半流质饮食-正常饮食过度。同时监测血红蛋白及白蛋白情况，一旦出现贫血低蛋白血症，予患者输血输蛋白治疗，并注意肠鸣音变化。

1.2.7.4 术后疼痛护理 应用自控式静脉止痛泵，及时调整药物用量，尽量避免使用阿片类止痛药物，建议患者采用半卧位，以降低切口张力。

1.2.8 出院标准、宣教

患者各项生命体征正常，停止肠外营养，已恢复正常饮食，排气排便通畅，自由活动无障碍，伤口愈合良好，自愿出院。向患者提供个体化的出院后指导，包括伤口护理、注意休息、合理饮食、戒烟戒酒、适量运动、保持良好的情绪，1个月后门诊复查等，并根据病理结果制订下一步治疗方案。

1.3 实验指标

实验两组患者术后平均住院时间、首次排气、下床时间、排便时间、术后并发症、满意度、健康宣教掌握情况等方面；参照视觉模拟评分（VAS）标准：0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛；记录患者术后1～5 d VAS评分情况；检测患者术前及术后1、5 d营养状况，包括血红蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、转铁白蛋白（TRF）等营养指标。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用χ2检验，重复测量的计量资料采用方差分析，组间两之比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

[10] Schulm NA，Larsen PN，Klarskov B，et al. Evaluation of a fast track programme for patients undergoing liver resection [J]. Br J Surg，2013，100（1）：138-143.

[11] Kehlet H，Bfichler MW，Beart RW Jr，et，al. Care after colonic operation-is it evidence-based. results from a multinational survey in Europe and the United States [J]. J Am Coil Surg，2006，202（1）：45-54.

[12] 李红晨，李丽，卢斌，等.加速康复外科理念在食管癌病人围术期的应用[J].肠外与肠内营养，2014，21（2）：72-75.

[13] Varadhan KK，Neal KR，Dejong CH，et al. The enhanced recovery after surgery（ERAS）pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery：a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Clin Nutr，2010，29（4）：434-440.

[14] 张志哲，韩伟，孙兴.快速康复外科手术治疗对胃肠道疾病患者免疫状态的影响[J].广西医科大学学报，2012， 29（3）：406-408.

[15] 冯金华，综述，黄明君，等.加速康复对结直肠癌患者术后炎性指标和免疫功能影响的研究进展[J].重庆医学，2015，44（4）：548-550.

[16] 林哲莹，姚晓冬，吴桂真.怏速康复外科理念在胸腹腔镜食管癌切除术患者围术期护理中的应用中国实用护理杂志[J].中国实用护理杂志，2015，31（8）：580-583.

[17] 赵桂彬，曹守强，张凯，等.早期肠内营养对食管癌患者术后免疫功能和临床结局的影响[J].中华胃肠外科，2014， 17（4）：1223-1226.

[18] 孟海超，高晓斌，王立坤，等.快速康复外科理念对胰腺癌术后患者营养状况和免疫功能的影响[J].疑难病杂志，2015，14（8）：838-841.

[19] Ntinas A，Kardassis D，Konstantinopoulos I，et，al. Duration of the thoracic epidural catheter in a fast-track recovery protocol may decrease the length of stay after a major Hepatectomy：a case control study [J]. Int J Surg，2013，11（9）：882-885.

[20] Jouve P，Bazin JE，Petit A，et，al. Epidural versus continuous preperitoneal analgesia during fast-track open colorectal surgery；a randomized controlled trial [J]. Anesthesiology，2013，118（3）：622-630.

[21] 熊隆信，刘俊吉，余志龙.影响胰腺癌患者预后多因素的临床分析[J].重庆医学，2013，42（22）：2597-2602.

[22] Cao S，Zhao G，Cui J，et al. Fast-track rehabilitation program and conventional care after esophageetomy；a retrospective controlled cohort study [J]. Suppon Care Cancer，2013，21（3）：707-714.

（收稿日期：2015-10-17 本文编辑：赵鲁枫）