快速康复在肺癌手术患者护理中的应用研究

[摘要] 目的 探讨快速康复外科理念在肺癌手术中的应用价值。 方法 回顾性分析2011年5月～2014年5月间75例肺癌手术患者，其中38例接受快速康复外科理念治疗及手术（FTS组），37例接受常规治疗及手术（对照组）。比较两组的手术时间、胸管留置时间、术后并发症、住院时间、术后疼痛程度、麻醉时间、首次住院费用及首次化疗开始时间。 结果 FTS组麻醉时间[（198.2±25.7）min vs （221.8±22.4）min，P=0.0001]、胸管留置时间[（3.1±1.1）d vs （5.2±1.5）d，P=0.0000]、住院时间[（10.5±2.8）d vs （14.7±3.4）d， P=0.0000]和住院费用[（2.6±0.8）万元 vs （3.1±0.7）万元，P=0.0053]均明显优于对照组；FTS组术后肺不张发生率明显低于对照组（2/38 vs 9/37，P=0.0197），且术后首次化疗时间明显早于对照组[（15.5±3.7）d vs （22.4±4.5）d，P=0.0000]。两组均未出现围手术期死亡病例。FTS组患者术后疼痛程度明显低于对照组（P=0.0482）。 结论 快速康复外科理念可有效促进肺癌手术患者术后的康复，减少并发症发生并缩短住院时间。

[关键词] 肺癌手术；快速康复外科；并发症；住院时间

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）12-0145-04

Effect of fast track surgery on perioperative patients with lung cancer

ZHANG Lanying TANG Chengwu FENG Wenming

Department of Surgery， the First People’s Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of fast track surgery on perioperative patients with lung cancer. Methods Medical documents of 75 patients with lung cancer during May 2011 and May 2014 were retrospectively analyzed. Patients were divided into fast track surgery group （n=38） and control group （n=37）. The patients in the FTS group were treated following the fast track surgery principles and the patients in the control group received routine therapy. Operation time，anaesthesia time，chest tube indwelling time， pain degree， complications， hospital stay，initial hospitalization expense and initiation of chemotherapy were analyzed. Results No perioperative mortality was observed. FTS group was found to have shorter anaesthesia time[（198.2±25.7）min vs （221.8±22.4）min，P=0.0001]， chest tube indwelling time[（3.1±1.1）d vs （5.2±1.5）d，P=0.0000]， hospital stay[（10.5±2.8）d vs （14.7±3.4）d，P=0.0000） and less initial hospitalization expense [（2.6±0.8）million yuan vs （3.1±0.7）million yuan，P=0.0053）；Less pulmonary atelectasis（2/38 vs 9/37，P=0.0197） and lower pain degree（P=0.0482） were found in FTS group. Chemotherapy was initialized earlier in FTS group[（15.5±3.7）d vs （22.4±4.5）d，P=0.0000]. Conclusion The fast track surgery can effectively speed up the patients' rehabilitation， reduce complication and shorten hospital stay.

[Key words] Lung cancer resection； Fast track surgery； Complication； Hospital stay

肺癌是目前我国呼吸道常见的恶性肿瘤，手术仍是肺癌重要的治疗方法[1，2]。肺癌手术为开胸手术， 手术创伤大，患者对所患疾病恐惧心理重，担心手术是否成功，加之手术后留置各种引流管、引流袋及监护装置，对此患者更容易产生恐惧、焦虑、烦躁等心理。因此减轻手术引起的创伤和术后的应激状态、降低围手术期并发症的发生率、加快患者术后康复并改善患者生存时间和长期生存质量仍然是我们当前需要解决的重大议题。快速康复外科理念（fast track surgery，FTS）又称“加速康复外科”，是指为了降低术后并发症的发生率和死亡率、加快患者术后恢复并缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科团队综合干预措施[3] 。国内外已经有大量学者对快速康复外科理念在胃癌[4，5]、甲状腺[6]、结直肠[7，8]等手术中的可行性及有效性进行了深入研究，并取得了较好的效果。本文回顾性研究2011年5月～2014年5月接受快速康复外科理念治疗的肺癌手术患者的资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月～2014年5月间75例肺癌患者，纳入标准：①非小细胞肺癌经临床病理诊断成立（术前未明确诊断者，术中均行冰冻病理诊断），术前未接受任何放化疗或者抗肿瘤治疗；②肿瘤局限于一侧胸腔的周围型肺癌，术前检查未发现远处转移；③临床分期早于Ⅲa期或偶然的N2患者；④胸腔内无广泛的严重粘连；⑤体能状态（ECOG）评分>80分。排除标准：有严重器官功能障碍、接受姑息性手术或多叶肺叶联合切除术的患者。其中男54例，女21例；年龄56～78 岁，其中肺叶切除29 例，全肺切除21 例，楔形切除25例。两组患者均接受传统开放肺癌根治术，对照组围手术期给予常规护理及治疗：术前常规行肠道准备，禁食12 h，术中适当补液，未进行保暖，术后2 d开始进食，术后采用阿片类止痛药物，术后3～4 d拔除导尿管，胸腔引流管拔管时间4～7 d，术后3～4 d下床，FTS组在对照组基础上，接受快速康复外科理念护理及治疗，患者分为对照组（n=37例）和FTS组（n=38例）。两组患者的一般资料，如性别、年龄、吸烟史、手术切除方式、病理类型和肿瘤分期等方面无统计学差异（P>0.05），见表1。

1.2 快速康复外科理念方法

1.2.1 术前准备 首先医护人员需要对患者及家属进行充分的评估和交流沟通，通过详细讲解FTS流程的优越性和重要性等，逐渐取得患者对FTS的理解，才能使患者对FTS有信任和配合；同时对患者实施有针对性的心理干预措施，预防和消除患者对疾病本身及后续治疗的恐惧感，通过列举典型的康复病例，鼓励患者增强信心，消除疑虑，积极主动地配合治疗；评估患者营养状态，对营养不良患者给予营养支持，必要时加用肠内肠外营养及白蛋白制品；适当加强身体锻炼及呼吸功能训练：身体锻炼方案应根据患者自身情况制定，以有氧运动为主，不宜强度过大；呼吸功能锻炼可借助呼吸训练器或吹气球，量力而行不宜频率过高，原则上每日3次，每次10 min；减少手术前体内液体负荷：术前不常规行肠道准备，禁食6 h、禁饮2 h，尽量不静脉补液，必要时可适当利尿，排出多余水分。

1.2.2 术中流程 参加手术的全体成员在同一时间进入手术室，进行手术前的安全核查，确认完成后开始麻醉，手术医生及时到位可缩短麻醉完成到手术开始的等待时间，在手术进行过程中，术者需与麻醉师紧密沟通，使麻醉医生能根据术中麻醉深度，控制使用量，尽量缩短术后拔管时间；尽量控制术中补液在1500 mL以内；调节手术室内温度及湿度，静脉输液及胸腔冲洗液均使用恒温箱内的液体，术中可用加热毯防止患者低体温发生；术中尽量减少翻动、挤压肺叶，使用一次性切割闭合器进行气管、动静脉处理以缩短手术时间。所有患者术中均放置胸腔引流管。

1.2.3 术后管理 尽早恢复饮食：一般为术后2～4 h患者麻醉反应结束后即可开始饮水，逐渐增加，并改为进食流质、半流质；根据患者生命体征、引流液量及颜色调节液体输注速度及总量。尽早拔除导尿管并鼓励术后早期活动：女性患者术后2 h即可拔除导尿管，男性患者有前列腺增生者可适当延长，鼓励患者在手术当天在床上活动四肢并开始呼吸功能锻炼，术后第1天可改为床边适应活动，拔管后可适当下床活动；术后镇痛十分重要，根据术前及术后疼痛评分调整镇痛药的剂量和剂型。胸腔引流管管理：术后24 h内行床边胸片检查，及时调整胸管位置，如无漏气且肺复张好，待引流液

1.3 观察指标

1.3.1 手术和住院情况 主要观察内容包括：手术时间、麻醉时间（自麻醉开始至清醒拔管时间）、术后胸腔引流管留置时间、首次住院时间、首次住院总费用和术后首次化疗开始时间。

1.3.2 患者术后并发症的发生率 ① 肺不张：患者表现为胸闷、咳嗽、呼吸困难或发绀；胸片显示肺叶体积缩小，肋间隙变窄，密度增高，横膈变高，健侧肺过度膨胀，纵隔向患侧偏移；②肺部感染： 患者表现为体温>38.5℃，白细胞计数>10×109/L，伴有咳嗽、咳痰和肺部干湿性音，胸片显示两肺呈点状或片状模糊阴影； ③肺水肿：患者表现为呼吸困难，端坐呼吸时大汗淋漓，发绀，咳嗽伴有大量白色泡沫痰，双肺布满湿性音，胸片显示两肺有模糊阴影。

1.3.3 术后疼痛控制评价 在术后第1天进行疼痛评估。将术后疼痛根据WHO疼痛分级标准[9]分为4级，其中3级为不能忍受的剧烈疼痛，不仅严重干扰患者睡眠，还可使患者出现诸如恶心呕吐、食欲不振、心悸和出汗等植物神经紊乱官能症或被动，需要强力的止痛药物；2级为不能忍受的疼痛，严重干扰患者睡眠，需要服用止痛药物；1级为有疼痛但仍可忍受，尚能正常生活，睡眠不受干扰；0级为无痛。取两组术后第3天疼痛评分进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用t检验；计数资料用χ2检验，等级资料采用Ridit分析，P

2 结果

2.1 两组手术和住院情况比较

两组患者手术时间无明显差异[（188.3±18.2）min vs （184.2±16.4）min，P=0.3085]；FTS组麻醉时间明显短于对照组[（198.2±25.7）min vs （221.8±22.4）min，P=0.0001]；FTS组胸管留置时间明显短于对照组[（3.1±1.1）d vs （5.2±1.5）d，P=0.0000]；FTS组住院时间明显短于对照组[（10.5±2.8）d vs （14.7±3.4）d，P=0.0000]；FTS组住院费用明显低于对照组[（2.6±0.8）万元 vs （3.1±0.7）万元，P=0.0053]；FTS组术后首次化疗时间明显早于对照组[（15.5±3.7）d vs （22.4±4.5）d，P=0.0000），见表2。

2.2 两组患者并发症发生率的比较

两组均无围手术期死亡病例出现，两组在切口感染、肺部感染及肺水肿方面无明显差异，而FTS组肺不张发生率明显低于对照组（2/38 vs 9/37，P=0.0197），见表3。

2.3 两组患者疼痛程度比较

FTS组患者术后的疼痛分级为1级12例（31.58%），2级10例（26.32%），3级16例（42.11%）；对照组患者的疼痛分级为1级5例（13.51%），2级9例（24.32%），3级23例（62.16%），表明FTS组患者术后疼痛程度明显低于对照组（P=0.0482），见表4。

3 讨论

肺癌患者经手术治疗生存率有了较大的提高[10，11]，但是由于胸部手术时间长、创伤部位和引流部位疼痛，患者呼吸与咳嗽排痰困难，深呼吸不能有效进行，易造成肺不张、肺炎等并发症。术后疼痛是肺癌手术后一种最普遍、最痛苦的症状，但是生理上疼痛可引起心理上的创伤，最终多种因素合成一种复杂的、严重的顽固性疼痛。这种复杂的顽固性疼痛往往会加剧心理上的痛苦，造成比如抑郁和焦虑等情绪。而这种心理上的痛苦在主观上放大了患者生理上疼痛的感受，患者往往会陷入一个负性情绪与生理疼痛的恶性循环当中。因此如何减轻手术引起的创伤和术后的应激状态，降低围手术期并发症的发生率，加快患者术后康复并最终改善患者生存时间和长期生存质量仍然是我们当前需要解决的重大议题。

自快速康复外科（FTS）理念被提出以后，已被广泛应用于多类手术患者的术前准备及围手术期治疗，旨在通过完善术前准备、术中及术后的观察护理，减少外科手术后并发症的发生率，加速患者康复并缩短住院时间，其优越性已经越来越受到临床医师以及患者的认可[12，13]。本研究中，我们对38例肺癌患者实施快速康复外科理念治疗，发现FTS组在麻醉时间、胸管留置时间、住院时间、术后首次化疗时间及住院费用等方面均优于对照组，且FTS组肺不张发生率及术后疼痛程度明显低于对照组，表明FTS可明显加速肺癌手术患者术后恢复，减轻术后痛苦，减少并发症发生，使患者能顺利进行术后放化疗治疗。有研究认为[14]术后疼痛、手术时间过长是肺癌手术术后并发症发生的风险因素，因此充分止痛是FTS理念中突出观点之一，本研究注重个体化止痛，在患者入院抽血后即行疼痛评分，了解患者基础疼痛敏感程度，术后每日早晨进行疼痛评分，根据评分结果采用分级止痛。本研究中，术后3 d FTS组疼痛评分明显低于对照组，主要是由于FTS组胸管留置时间缩短，减轻了术后疼痛程度所致。

快速康复外科理念以用循证医学的证据将术前准备、术中麻醉、围术期医疗和护理等各种措施进行整合与优化[15-17]，因此FTS不仅仅是手术操作，而是包括术前、术中、术后等一系列多学科综合干预过程，能显著减少与阻断手术对患者造成的不良刺激，最大限度降低患者机体的应激状态，使得患者从手术打击中快速恢复过来[18-20]。快速康复外科理念可简单概括为三个方面：①术前患者心理状态和生理机能方面的准备；②全程减少或降低各种治疗措施对患者的不良刺激；③阻断神经传导通路，减少机体的应激反应[21]。

通过把快速康复外科理念应用于肺癌手术患者，能显著减少术后并发症、缩短首次住院时间，并使治疗费用下降，患者能提前进入首次放化疗疗程，使整个治疗周期明显缩短，从而提高社会的卫生资源利用率。快速康复外科安全性高，近期疗效显著，远期疗效好，使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化，值得临床推广。

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（收稿日期：2016-01-26）