高血糖高渗状态和昏迷的临床分析263例

摘 要 目的：提高对高血糖高渗状态和昏迷的认识。方法：在中国期刊全文数据库中检索。对符合诊断标准的31篇文献进行分析。结果；研究对象263例患者。其发病诱因主要为感染、治疗不当。死亡患者51例，死因主要为多脏器功能衰竭。结论：早期诊断，去除诱因，及时予以胰岛素治疗，积极处理并发症是高血糖高渗状态和昏迷的治疗关键。

关键词 高血糖高渗状态和昏迷 感染 小剂量胰岛素

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.059

高血糖高渗状态和昏迷(即高渗性非酮症糖尿病昏迷)由于临床表现复杂多变，且多数病例缺乏糖尿病史，易致误诊、误治，病死率较高。回顾性分析了中国期刊网中近10年高渗性昏迷患者的临床资料。以期提高对高血糖高渗状态和昏迷的认识。

资料与方法

在中国期刊全文数据库中以“高渗性昏迷”为检索词以篇名为检索项，检索到相关文献202篇(2000～2010年)，选择资料完整且符合糖尿病高渗性昏迷诊断标准的31篇文献263例患者，作为病例来源。

诊断标准［1］：①血糖达到或超过33.3mmol/L。②有效血浆渗透压达到或超过350mOsm/L。③血酮体和尿酮体阴性或仅轻度升高。

数据提取和分组：阅读病例报告，提取性别、年龄、诱因、症状、体征，血糖、血钾、血钠、临床经过、预后等，记录资料。

本组患者263例，男128例，女135例，年龄1～76岁，平均51.9岁。糖尿病病程≤5年152例，6～10年74例，＞10年27例。发病诱因为感染93例，治疗不当63例，饮酒、饮食不当14例，手术8例，心、脑疾病后导致23例，诱因不明20例。

症状与体征：口干、多尿、多饮37例，恶心、呕吐26例，腹痛、腹泻23例，发热、发热、头晕15例。入院时，血压偏低(90/50)30例，测不出3例。轻度脱水21例，中度脱水100例，重度脱水45例，意识模糊19例，昏迷82例。

实验室检查：血糖20～33.3mmol/L 51例，血糖＞33.3mmol/L 90例，血钾3.5～5.5mmol/L 85例，＞5.5mmol/L 36例。血钠135～150mmol/L 64例，＞150mmol/L 71例。血浆渗透压330～350mmol/L 54例，350～380mmol/L 109例，＞380mmol/L 28例。

结 果

治疗中治愈212例，死亡51例，其中死于严重感染12例，脏器功能衰竭16例，高血压、脑出血4例，脑水肿15例，心肌梗死、心衰4例。

讨 论

高血糖高渗状态和昏迷常见于老年人，是糖尿病常见的急性并发症，因缺乏特异性临床表现，尤其是无糖尿病史，以高渗性昏迷为首发表现者临床上易误诊，常得不到有效、及时、正确的处理，导致多脏器功能衰竭，病死率可达40%～70%。因此，临床医师应提高对该病的认识，治疗中注意以下方面：

⑴去除诱因：本组研究提示该病主要诱因为感染和疗不当。故明确感染患者要早期、联合、足量应用抗生素，迅速控制感染，是降低病死率的关键。此外本组研究中患者病程多较短，导致患者所受糖尿病教育欠佳，从而饮食不当、治疗依从性差，而成为其重要诱因之一。这提示应帮助患者及家属进行正确糖尿病教育，避免随意停用降糖药物。由此可减少、甚至避免部分高渗性昏迷的发生。此外，在临床上对于无糖尿病病史患者入院后应常规查空腹血糖及餐后2小时血糖。尤其是老年患者，在未排除糖尿病之前尽量避免应用糖及糖皮质激素等药物。

⑵高血糖高渗状态和昏迷的治疗中，胰岛素治疗是关键。通常以0.1U/(kg•小时)输入，保持血糖浓度以每小时3～5mmol/L的速度平稳下降。具体可采用二阶段疗法：第1阶段：生理盐水中加入胰岛素。按4～6U/L，每小时监测血糖1次，如果血糖下降30%，或平均每小时下降3.9～5.6mmol/L，继续按原量滴注。一般情况下当血糖下降至13.9mmol/L以下时，可进入第2阶段治疗：即将生理盐水改为5%葡萄糖或5%葡萄糖生理盐水，并加入胰岛素，用量按2～4g葡萄糖1URI加入。使病人血糖逐渐恢复正常，意识清楚，饮食恢复正常，血压正常、平稳，可逐渐过渡到皮下注射胰岛素。

⑶纠正电解质及酸碱平衡紊乱：①注意纠正医源性高钠血症［2］：在本组研究中可看到，在胰岛素的作用下，血糖通常稳步下降，但由于治疗大量输入生理盐水，易出现血糖逐渐降低而血钠逐渐升高的现象。高钠血症导致引起脑细胞脱水，引发神经系统症状和脑细胞不可逆损害，因而加重病情。因此，积极处理高钠血症非常重要。可经胃肠道补充低渗液，来避免这一现象的发生。胃肠道补充低渗液时，低渗液逆渗透压梯度吸收入血，既可纠正高渗状态，又可避免脑水肿、肺水肿、溶血的发生。而且经胃肠道补液减少了静脉输液量，更适用于老年患者，心肺功能不良患者。②严格掌握补碱指征：如补碱过早会因迅速纠正酸中毒而引起或加重低钾，甚至抑制呼吸。③补钾：由于渗透性利尿导致大量体钾丧失，除少尿或血钾偏高外在补液同时补钾。

⑷防止多脏器功能衰竭是降低死亡率的重要措施。在抢救糖尿病高渗性昏迷中，应防止患者由单脏器功能衰竭向多脏器功能衰竭发展，如发生心衰、肾衰、心律失常、消化道出血等应积极进行对症处理，可有效降低死亡率。

参考文献

1 廖二元,莫朝晖.内分泌学.北京:人民卫生出版社,2010:1442-1443.

2 陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2009:792-793.