26例糖尿病高血糖高渗状态抢救分析

糖尿病高血糖高渗状态（HHS）是糖尿病的一种较少见且严重的急性并发症， 以严重高血糖、严重脱水、血浆高渗透压状态和进行性意识障碍为特征[1]， 病情危重， 如发现不及时， 处理不当， 病死率高达40%～70%[2]。现将本科2011年1月～2013年12月救治的26例糖尿病高血糖高渗状态病例总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组病例26例， 男14例， 女12例， 年龄56～82岁， 平均年龄67.6岁， 全部为2型糖尿病。入院前有糖尿病病史22例， 糖尿病病程3～18年， 4例入院前无糖尿病病史。

1. 2 诱因 感染12例， 其中呼吸道感染5例， 泌尿系感染3例， 胆道感染3例， 牙龈感染1例；严重心、脑、肾疾病7例， 其中急性脑血管意外5例， 急性心肌梗死1例， 慢性肾功能衰竭1例；化疗2例；病程早期误诊输入大量糖水及糖皮质激素2例；饮用大量糖水或含糖饮料2例；无明显诱因1例。

1. 3 临床表现 有明显口渴、多饮、多尿20例；食欲减退16例， 有恶心、呕吐症状15例；就诊时神志清楚12例， 嗜睡、浅昏迷13例， 深昏迷1例；低血压11例。

1. 4 辅助检查 入院时血糖：31.76～79.82 mmol/L， 平均40.96 mmol/L， 血酮体：-～+， 血钾2.4～6.5 mmol/L， 血钠132～168 mmol/L， 尿素氮18.6～54.3 mmol/L， 肌酐168.3～347.7 μmol/L， 二氧化碳结合率13.8～26.5 mmol/L， 血乳酸

1. 5 治疗方法 ①确诊后立即给予补液， 静脉补液：补充生理盐水、电解质、纠正酸中毒和应用其他药物。经胃肠道补液：清醒患者鼓励多饮水， 意识障碍患者留置胃管补液， 鼻饲温开水100～200 ml/h， 其中腹胀严重2例、消化道出血3例未采取。②静脉应用小剂量胰岛素， 短效胰岛素0.1 ?/（kg・h）， 应用微量泵泵入， 每1小时测血糖， 根据血糖调整胰岛素用量， 血糖下降速度为每小时3.9～6.1 mmol/L， 待血糖下降至16.7 mmol/L时， 胰岛素改为皮下注射。③其他：纠正电解质紊乱、酸中毒， 预防消化道出血， 治疗原发病等。

2 结果

26例患者中， 18例治愈， 死亡8例， 死亡率30.8%。死亡病例为合并大面积脑梗死2例， 肺部感染2例， 化疗2例， 急性心肌梗死1例， 肾功能衰竭1例。治愈患者中， 1例右下肢动脉血栓形成导致右足坏疽。

3 讨论

糖尿病高血糖高渗状态的基本病因是胰岛素不足和脱水。由于患者多有主动摄取水功能障碍和不同程度的肾功能损害， 故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重， 最终导致高血糖高渗状态的发生[3]。其常见诱因为：感染、脑血管意外、急性胃肠炎、应用利尿剂、脱水剂、糖皮质激素、病程早期因误诊输入大量葡萄糖、摄入大量含糖饮料等。患者预后与诊断早晚密切相关， 因此要求尽早诊断、尽早施治， 对下列情况者， 均应想到HHS可能：①中老年患者， 无论有无糖尿病病史， 出现原因不明的脱水、神志淡漠、烦躁、嗜睡甚至昏迷者， 不能用其他疾病解释时；②恶心、呕吐、纳差、皮肤干燥但尿多者；③2型糖尿病患者， 特别是中老年患者， 具有应激因素（如：感染、急性心肌梗死、脑血管意外、外伤、中暑等）及输入大量葡萄糖、利尿剂、糖皮质激素等时， 出现多饮、多尿突然加重或精神异常症状者。

合理的补液和恰当的应用胰岛素是糖尿病高血糖高渗状态抢救成功的关键：①首先要迅速补充水分， 尽快恢复有效循环血容量和组织灌注， 纠正脱水状态、高血糖及高钠血症， 缓慢降低血浆渗透压。补液种类及途径：一般选择等渗盐水经静脉和温开水（低渗液）经胃肠道双通道补液， 特别适用于有心肺疾病、输液速度不可过快的老年患者， 但消化道出血、腹胀严重和有明显禁忌证患者除外。给予口服或胃管补液， 可迅速补充低渗液， 减少对交感神经的刺激及对呼吸循环的影响， 避免脑水肿、肺水肿和溶血等并发症的发生， 可纠正细胞内脱水， 简便易行、安全有效[4]。同时常规深静脉置管监测中心静脉压， 指导补液量及补液速度。②小剂量胰岛素应用：使血糖平稳下降， 避免低血糖及血糖下降速度过快， 防治脑水肿发生， 缓慢促使钾向细胞内转移。③注意心功能、脑水肿、肾功能衰竭：原有基础心脏病者， 尤其老年人原有高血压、冠心病、糖尿病心肌病患者， 一旦补液过多过快， 可导致心力衰竭。作者对所用患者不论是否昏迷， 均留置尿管， 记录每小时入水量及尿量， 测量中心静脉压， 监测生命体征如神志、血压、心率、皮肤温度和弹性、肺部音、球结膜有无水肿， 指导补液。④补钾、纠正酸中毒。⑤抗凝治疗：本症以严重脱水、明显高血糖、高渗透压为特征， 血浆渗透压>330 mmol/L， 血糖>33.3 mmol/L， 血钠>150 mmol/L， 血液粘度增加， 易导致血栓形成， 若无禁忌证， 尽早应用低分子肝素皮下注射或静脉滴注小剂量肝素抗凝治疗， 预防血液高度浓缩而诱发急性心肌梗死、脑梗死、深静脉、动脉血栓形成等。⑥控制诱因等， 感染是本症最重要的发病诱因， 故治疗开始就宜用大剂量有效抗生素治疗， 以迅速控制感染。及早预防应激性溃疡， 加强口腔皮肤护理等。

综上所述， 糖尿病高血糖高渗状态病情危重， 重在预防， 抢救成功与否与患者诊断治疗是否及时、病情轻重、病前身体状态和是否合并其他疾病有关， 因此应加强糖尿病健康教育， 加强医护人员对本病的认识， 可疑患者常规监测血糖、电解质、肾功能， 做到早发现， 合理治疗， 最大限度的降低病死率。

参考文献

[1] 叶任高， 陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社， 2004： 813.

[2] 金世鑫.内分泌代谢诊治精要.郑州：郑州大学出版社， 2001： 104.

[3] 刘新民.实用内分泌学.第3版.北京：人民军医出版社， 2004： 1400-1401.

[4] 高从容， 邹大进， 周咏明， 等.胃肠内补液在老年非酮症糖尿病高渗性昏迷治疗中的应用.上海医学， 2002， 25（7）：402-404.

[收稿日期：2014-07-11]