农民工健康保障体系创新研究

农民工是在我国改革开放进程中涌现并成长起来的一支新型劳动大军。随着我国城市化和工业化步伐的不断加快，农民工队伍正以空前的速度持续壮大。他们对改变农村面貌、推动社会结构变革和中国经济发展贡献了巨大的力量。但是，由于种种主客观原因，农民工的健康保障问题成为一个十分引人关注的社会问题。

一、我国农民工健康保障存在的问题

1、农民工健康保障体系最主要的组成部分是家庭健康保障。家庭健康保障是以血缘关系为纽带，由实际家庭或家族成员对患病或因工致伤的农民工进行资助的保障方式（杜受祜和陈希勇，2008）。农民工在患病或工伤时首先考虑的是动用自家存款，出售自家财产，甚至让子女辍学等方法来筹款进行治疗。当自家满足不了需要时，则会倾向于亲朋好友借债。这种保障方式在我国广大西部地区尤为常见。这些现象无不暴露了我国农民工健康保障体系的亟待完善。

2、新型农村合作医疗制度存在缺陷，满足不了农民工健康保障的需求。新型农村合作医疗制度采取政府投入及补贴与农民自愿参加相结合的方式，农民按规定缴纳费用。其实质还是把医疗保障问题定位为私人消费品（赵建萍，2009）。弱势群体因"消费"不起，无法参保。因此，新型合作医疗制度既没有突出对弱势群体的保护，也没有实现对贫困者的转移支付。另外，方案设计不完善，报销水平比较低，报销范围比较窄，报销目录限制多，报销程序繁琐等等问题使得农民工实际获得的赔付与期望值相去甚远。

3、我国农村公共卫生服务不到位，城乡差距明显。资源配置方面，我国城乡卫生资源配置不合理导致乡镇卫生资源闲置而县及县以上城市卫生资源超负荷运转。乡镇卫生资源尤其是农村卫生资源有效性低且质量不高。农民工遭遇健康问题后，小病会选择"扛过去"，大病则因畏惧城市高额的医疗费用不得不"舍近求远"，辗转于农村老家与城市之间，常常贻误最佳治疗时机，影响健康。制度方面，在中国现行的分级财政体制下，农村公共卫生服务体系的运作依靠的是地方政府，而在取消农业税之后，各级地方政府的财政更加困难，无力投入农村健康保障，而市场化也不可行，无政府支持的市场化直接导致农村公共卫生服务资源闲置，供不应求。

4、农民工社会保险机制不完善。工伤保险方面，由于农民工所从事的工作多具有危险性，所以农民工工伤保险制度的确立和完善迫在眉睫。现行的工伤保险制度存在政府监管不到位、企业逃避责任、农民工无力维权和补偿机制不完全等问题。医疗保险方面，有关农民工的医疗制度改革尚不到位，农民工目前面临的仍然是高昂的医疗费用，质优而价廉的基本药物和基本医疗服务可得性差。养老保险方面，农民工为城市建设贡献出自己的青春热血，而在年老时却老无所养。失业保险方面，得不到任何失业救助，农民工在失业的过渡期基本依靠自保，这无疑加重他们的负担，有的甚至连最基本的生活都保障不了。

二、农民工健康保障体系创新

首先，建立农民工健康保障基金。农民工健康保障存在如此多的问题，究其根源是缺少一个有效的财务机制。为了高效从事农民工健康保障工作，缓解各级地方政府财政负担，健全农民工社会保险机制，农民工健康保障基金的建立是有必要的。该基金可以由税收、社会保险和私营保险联合筹资。

建立农民工健康保障基金的作用：

1、购买医疗卫生服务。在政府的支持下，通过基金和医疗机构的联合，购买医疗卫生服务。一方面，农民工的治疗费用尤其是大病的治疗费用进行补偿或减免以保障农民工远离大病带来的财务冲击，实现对农民工的转移支付。另一方面，通过购买的城市专业医疗卫生服务可以免费对农村卫生技术人员和服务机构进行培训，甚至给予定期到农村驻点的城市专业的技术人员合理补偿等措施，以提高农村留守老人和儿童获得的医疗服务的质量。

2、支持各级地方政府。一方面，由于制度原因，各级地方政府财政吃紧，无力投入农村健康保障，导致我国公共卫生服务不到位，城乡差距拉大。农民工健康保障基金可以支持地方政府，健全农村合作医疗制度，优化农村卫生资源配置，大力投入农村医疗卫生建设，提高农村卫生服务水平和质量，加大对贫困弱势群体的经济补偿等。旨在为本地范围内农民工提供优质医疗卫生服务的同时减轻本地外出农民工的负担，从而改善他们的生活水平。另一方面，可以支持地方政府对用工单位进行监管，保障农民工权益。

3、分设不同社会保险基金项目。农民工健康保障基金可以分设农民工工伤保险基金、医疗保险基金、养老保险基金和失业保险基金项目。在工伤保险的模式上，有必要建立一个由政府监管、企业责任、工会维权、卫生服务以及社会救助构成的多元保障机制，有必要加速推行"预防-康复-补偿"三位一体型工伤保险模式（史熹，2012）。笔者认为就工伤补偿机制而言，除了对受伤农民工医疗和生活等费用补偿之外，还应该涵盖对受伤农民工伤病期间其家庭成员的生活等方面的补偿。故而可以建立以农民工工伤保险基金为基础的"预防优先-康复指导-完全补偿"的工伤保险模式来维护农民工工伤风险。应建立灵活的农民工医疗保险制度，将市民化程度较高的农民工可以参加城镇职工基本医疗保险，其他流动性较大的农民工可以专设农民工医疗保险基金（路幸福和方青，2005）。制定契合农民工特点的，缴费较少，多缴费档次自由选择的农民工养老保险制度。由于城镇失业保险自身存在较多的缺陷，政府负担重，无力承担，不能将农民工纳入到这一体系中来（，2008）。因此有必要针对农民工设立专项的失业保险基金，旨在对达到条件的失业农民工及其家庭进行救助。自农民工进城时开始登记，缴纳较低的保险费，工作时由用人单位缴纳，失业以后就可按月领取失业保险金。政府应该从政策、制度以及资金上扶持农民工健康保障基金，以最大化发挥其功能。

其次，整合并完善农民工健康服务体系。农民工服务体系包括维权服务体系、培训服务体系和认知服务体系。

1、农民工队伍的不断壮大，使其供过于求，因而在与用工单位的博弈过程中处于劣势。这实实在在成为农民工健康保障体系完善过程中的一大障碍，因为处于优势的用工单位为节约成本不愿在农民工健康保障上进行投资，处于劣势的农民工为保证找到工作也不敢向用工单位提及健康保障方面的要求。另外，用工单位利用农民工的弱势及不懂维权，给予较低工资甚至拖欠农民工工资等，均影响农民工对健康的投资。故而一个维权服务体系的存在显得十分必要。

2、多数农民工因为缺乏相对较为专业的技能和知识，不得不选择从事繁重的体力劳动，不益于健康。对农民工进行教育和培训提高其素质，不仅有助于拓宽农民工择业范围，而且这种人力资本的储备无疑会改善农民工在与用人单位博弈过程中的劣势地位。农民工的培训不能短视和简单化，应该是一项完整的、科学的、有层次的教育工程。应该理顺农民工技能培训的管理机制，努力把培训与就业服务结合起来；整合现有资源，鼓励和支持社会力量尤其是具有特色的民办培训机构开展职业技能培训，不断完善农民工培训机制；建构进城农民工职业培训新体系。（蒋长流，2006）。

3、关于认知服务体系，一方面，乡土情结和家园意识对农民工健康保障体系的完善和中国城镇化的进程无疑是一种羁绊（杜受祜和陈希勇，2008）。另一方面，农民工社会关系网络匮乏，很少有机会参与社会活动，对自己工作的城市没有归属感也缺乏信任感。这些密切关系到他们的就业状况，物质生活情况和医疗卫生服务可得性，甚至还关系到他们的心理发展，最终都会影响到他们的健康状况。构建认知服务体系的目的在于改变农民工的旧意识、老观念。

最后，建立相应的监管机制和成本控制机制。无论是农民工健康保障基金的运营，基金与政府、医疗机构的配合，分设基金项目对农民工各方面的经济补偿，还是农民工健康服务体系的规划设计和管制，都需要一个相应的监管机制和成本控制机制。必要时，有针对性的法律法规也是该机制的有效措施。