B超引导下微创经皮肾取石治疗上尿路结石的临床分析

【摘要】 目的 探讨B超引导下微创经皮肾取石术(MPCNL)治疗上尿路结石的临床效果。方法 2006年9月至2009年6月92例上尿路结石患者在B超引导下行微创经皮肾镜取石术治疗,术后输尿管内均放置双J管,所有患者均随访1～3个月。结果 行MPCNL治疗的92例患者均一期单通道取石,结石清除率84.5%;手术时间(82.2±10.8)min;术中出血 (102±18.6)ml;术中输血2例(2.2%),术后并发大出血1例(1.1%),经输血对症治疗后行开放手术治疗痊愈;住院时间(5.8±1.2)d;尿液转清时间(2.7±1.0)d;术后感染6例(6.5%)。有14例(15.2%)存在不同程度的结石残留,其中9例(9.8%)行二次取石,2例(2.2%)行三次取石,3例(3.3%)术后行体外震波碎石。结论 超声引导下行MPCNL治疗上尿路结石具有创伤小、高效安全、术后恢复快和并发症少等优势,值得临床推广应用。

【关键词】 B超引导;微创经皮肾取石术;上尿路结石

Clinical Analysis of B ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for upper urinary tract stones

CHEN Qiang-hua.Department of Urology ,Dong-an People’s Hospital, Dong-an,Hunan Province, Dongan 425000,China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous renal lithotripsy (MPCNL) treatment of urinary tract stones. Methods From September 2006 to June 2009, 92 cases of patients with upper urinary tract calculi were performed ultrasound minimally invasive percutaneous nephrolithotomy down lithotomy. After operation,double-J ureteral were placed inside the tube and all patients were followed up for 1 ~ 3 months. Results 92 patients in the treatment of MPCNL were taken stones at one time and stone clearance rate was 84.5%;the operative time was (82.2 ± 10.8) min;the blood loss was (102 ± 18.6) ml; intraoperative blood transfusion in 2 cases (2.2%), surgery complicated with bleeding in 1 case (1.1%),After blood transfusion, cured in the treatment of open surgery; hospital stay (5.8 ± 1.2) d; urine turned clear and the time (2.7 ± 1.0) d; postoperative infection in 6 cases (6.5%).Therewere different degrees of residual stones in 14 cases(15.28%), of which 9 cases (9.8%) underwent secondary stone taking, 2 cases (2.2%) had to undergo the third time, 3 cases (3.3%) underwent extracorporeal shock wave lithotripsy. Conclusion Ultrasound-guided treatment of urinary tract stones down MPCNL with traumais efficient and safe, rapid postoperative recovery and fewer complications, it’s worthy to be popularized.

【Key words】 B ultrasound-guided;MPCNL;Calculus in upper urinary

作者单位:425900湖南省东安县人民医院泌尿外科

微创经皮肾取石术(MPCNL)主要用于直径较大或体外震波碎石有困难的结石取出。因其创伤小、结石取净率高而被临床应用。湖南省东安县人民医院自2006年9月至2009年6月在B超引导下行 MPCNL治疗上尿路结石患者92例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2006年9月至2009年6月在本院接受B超定位MPCNL治疗的92例患者为研究对象。术前经KUB+IVP、B超或CT检查证实均为上尿路多发性结石。男51例,女41例;年龄21~68岁,平均(39.8±4.7)岁;病程数天~16年,平均(5.8±2.4)年;结石最大径0.9~4.2 cm,平均(3.0±1.1)cm;单侧肾结石38例,单侧输尿管上段嵌顿结石27例,双侧肾结石9例,肾结石并同侧输尿管结石6例,肾结石并对侧输尿管结石8例,双侧输尿管结石4例。术前曾行体外震波碎石治疗者23例(其中碎石2～6 次),有至少1次开放手术史者17例;并发尿路感染者28例;有肾积水80例,其中轻度积水9例,中度积水44例,重度积水27例。

1.2 手术方法 手术采取连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。先截石位下患侧输尿管逆行插入F4输尿管导管,留置F16气囊导尿管,再俯卧位。腹部垫枕适当抬高,以增宽肋间隙,便于穿刺。通过输尿管导管持续灌注生理盐水制造“人工肾积水”以利于穿刺和排出碎石[1]。穿刺肾脏中后组肾盏或结石所在的肾盏,整个过程实时B超监测。选择12肋下或11肋间与腋后线相交处11肋间与近腋后线处穿刺,穿刺成功后,用筋膜扩张器扩张至F16。用Peel-away塑料薄鞘建立碎石和取石工作通道。采用德国Wolf8/9.8输尿管硬镜,瑞士EMS气压弹道碎石机进行腔内碎石并取出。术后留置双“J”管为输尿管支架内引流管,F14或F16肾造瘘管。术后3 d内摄KUB片或B超检查,了解引流管位置和残余结石情况。如无较大残留结石3～5 d拔除肾造瘘管,若有较大残石视情况再决定是否行Ⅱ期MPCNL或体外震波碎石(ESWL)治疗,4～6周后无异常拔除双J管并随访。

2 结果

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治疗的92例患者均一期单通道取石,结石清除率84.5%(78/92);手术时间43~210 min,平均(82.2±10.8) min;术中出血36~620 ml,平均(102±18.6) ml,术中输血2例(2.2%),术后并发大出血1例(1.1%),经输血对症治疗后行开放手术治疗痊愈;住院时间4~16 d,平均(5.8±1.2) d;尿液转清时间2~6 d,平均(2.7±1.0) d;术后感染6例(6.5%),据细菌培养及药敏试验选择抗生素治疗后痊愈。有14例(15.2%)存在不同程度的结石残留,其中9例(9.8%)行二次取石,2例(2.2%)行三次取石,3例(3.3%)术后行体外震波碎石。无肾造瘘管脱出及液气胸等。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿系统的常见病、多发病,发病率1%~5%,治疗后易复发,10年后复发率高达50%[2],结石对患者的最主要影响是易造成梗阻,损害肾功能。随着腔内医疗设备的发展和技术的提高,微创经皮肾镜术(MPCNL)在临床上得到广泛应用。MPCNL术结石的清除率尤其是I期取净率与穿刺部位的选择有密切关系[1-3]。原则上穿刺部位以中盏最为适合处理肾内各部位结石。但术前应仔细阅读腹部平片及静脉肾盂造影片,了解肾结石主要位置及其与肾集合系统的关系。如结石主要位于肾下盏,穿刺点应选择上组肾盏的下部;如结石主要位于肾盏,无论是上下盏是否合并结石,穿刺点应选择中盏。在穿刺过程中,一定要避免直接穿刺肾盏,否则外鞘易脱出,对肾内其他部位结石也难以处理。对于肾积水不明显者,采用术前置输尿道管并持续注水,制造“人工肾积水”,这样可以保证在B超定位下穿刺的成功[4]。据报道,B超引导下即使少量积水也可经皮造影、引流及肾造瘘术,成功率可达98.6%以上[5]。术中置斑马导丝,可防止万一Peel-away鞘脱出后,再次进入肾脏的集合系统。本研究均在B超引导下于12肋下或11肋间与腋后线相交处穿刺进针并经中后组肾盏进入集合系统进行碎石、取石。引流及肾造瘘术成功率100%;一期单通道取石,结石清除率达84.5%,效果良好,与国内学者报道相似[4,6,7]。

出血是MPCNL术中主要的并发症之一,这与穿刺鞘的大小、穿刺点的选择、手术者的经验、患者的一般情况及结石的复杂程度有关[8]。B超引导过程方便、直观、准确、无害、动态,可为作者掌握穿刺与扩张的深度提供了较可靠的依据进而能减少术中术后出血,降低并发症的发生率。文献报道[9],严重的出血比例约0.5%~3%之间,其中34%的患者需要输血治疗。本组术中大出血2例(2.2%),为有多次ESWL治疗史的患者,考虑为通道扩张次数过多造成肾内血管损伤所致,经较大鞘压迫、输血等对症处理后治愈;术后大出血1例(1.1%),考虑为多次穿刺后形成动静脉瘘,予输血对症治疗后行开放手术治疗痊愈。MPCNL术常见的并发症还有感染、穿孔、尿液外渗、肾盂输尿管连接处狭窄、液气胸等。不管怎样,行MPCNL时术前认真准备,术中按手术原则严格无菌操作,尽量保持术野清晰,动作轻柔;术后仔细观察和及时诊治,这些并发症是可以有效避免、减少或控制的。

总之,MPCNL以其结石清除率高、微创、并发症少、恢复快、安全高效等优势目前已成为治疗上尿路结石的重要手术方式。

参 考 文 献

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