B超X线联合引导下经皮肾穿刺取石术治疗无积水肾结石

江西省赣州市于都县人民医院,江西 于都 342300

【摘 要】:目的:探讨B超､X线联合引导下经皮肾穿刺取石术治疗无积水肾结石的临床意义｡方法:对接受B超X线联合引导下经皮肾穿刺取石术治疗的32例无积水肾结石的患者进行了回顾性分析｡其中肾鹿角型结石20侧肾,肾盂结石8侧肾,单个肾盏结石8侧肾,双侧肾结石4例｡结果:36侧肾均成功建立经皮肾通道,32侧肾I期行取石术,4例患者因通道出血视野不清而予I期造瘘II期取石,6侧肾因残留结石行II期PCNL,4侧肾因结石残留予ESWL治疗后结石排出,2例术中输红细胞2u,其余未出现严重并发症｡结论:B超和X线联合引导下经皮肾穿刺取石术治疗无积水肾结石,可减少并发症,减少放射线损害,提高PCNL治疗无积水肾结石的安全性,增加手术的成功率｡

【关键词】:经皮肾镜取石术;B型超声;X线;尿路结石;微创手术;

【中图分类号】R692.4 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8517(2009)03(上)-0061-02

经皮肾穿刺取石术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的重要组成部分,已成为治疗上尿路结石的主要手段｡PCNL的引导设备主要有X线和B超,早期主要为X线,由于X线的固有缺陷,近年来,人们开始越来越多的选择B超引导,但B超引导有其著多优点的同时也有其缺点,特别是在治疗无积水肾结石时,单用B超引导容易引起大出血,穿刺失败等情况｡我们采用B超X线联合引导下经皮肾穿刺取石术于2007年1月~2008年12月治疗无积水肾结石患者32例,效果满意｡现报告如下｡

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组32例患者中,男性17例､女性15例,年龄20~70岁,平均36.5岁｡其中鹿角状结石20侧肾, 肾盂结石8侧肾,单个肾盏结石8侧肾,双侧肾结石4例,所有患者行B超及静脉肾盂造影检查,并显示无明显肾盂､肾盏积水｡根据腹部X线平片(KUB)测量结石大小:纵径25~52 mm,横径15~42mm｡合并症:高血压者6例,冠心病者1例,糖尿病者2例,泌尿系感染者5例,肾功能不全(氮质血症期)者1例｡

1.2 设备与手术方法

1.2.1 设备

采用飞利浦C臂X线机,Aloka900超声检查仪,穿刺探头频率3.5MHz;Cook公司生产的18G肾穿刺针,Peel- away肾筋膜扩张器,0.035英寸斑马导丝120 mm;德国Wolf公司的F8/9.8输尿管硬镜､APL腔内气压弹道碎石机及MCC液压灌注泵｡

1.2.2 手术方法

硬膜外麻醉或全麻下,患者首先取截石位,膀胱镜下患侧输尿管插入5F输尿管导管至肾盂,导管远端连接生理盐水持续滴注,悬挂高度距离手术床约50 cm;再取俯卧位,肾区腹部下垫一枕使腰背成低拱形,患侧腰凸弯,使肋间隙增宽｡结合术前KUB,IVU,B超所提示结石情况选择穿刺点,穿刺点的选择更多地考虑取净结石或处理肾盂口的梗阻,常为第11肋间或第12肋缘下､腋后线与肩胛线之间,B超定位,使用3.5MHz专用穿刺探头,了解患肾的结构､结石的部位以及周围脏器情况,测量皮肤至目标肾盏的距离,确定穿刺通道｡用18 G穿刺针依照超声引导穿刺线的方向与深度穿刺,穿刺针进入目标肾盏有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功,若继续进针时则能感觉刺到结石的质硬感,声像表现为肾结石受推压｡但因无明显积水,落空感常不明显,亦无尿液溢出,此时启用X线C臂机观察确定穿刺针到达目标盏,然后通过穿刺针芯将斑马导丝放入集合系统,再次启用X线C臂机观察导丝放置情况,确定导丝已盘旋在集合系统时,在导丝引导下依次使用F6~F18的筋膜扩张器扩张通道,从F8开始, 以F2递增, 扩张至F16~18,留置F16~18的Peel2away 塑料薄鞘,建立经皮肾取石通道｡建立通道时常规在B超监视下,根据需要随时使用X线C臂机监视,了解导丝及通道扩张的情况｡F8/9.8 输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统,在灌注泵的冲洗下,使手术视野清楚,以气压弹道碎石机或钬激光击碎大的结石,利用灌注泵和逆行导压脉冲水流冲洗出碎石,较大结石由鳄嘴钳夹出, 最后依次检查上､中､下肾盏及肾盂输尿管连接部及输尿管上段是否有残留结石并予清除｡术后常规留置F5~6双J 输尿管导管和F14~16硅橡胶微创肾造瘘管｡

2 结果

36侧肾均成功建立经皮肾通道,32侧肾I期行取石术,4例患者因通道出血视野不清而予I期造瘘II期取石,6侧肾因残留结石行II期PCNL,4侧肾因结石残留予ESWL治疗后结石排出,2例术中输红细胞2u,均未发生需进行选择性肾动脉栓塞治疗或肾脏切除的严重术后出血等严重并发症｡

3 讨论

经皮肾穿刺取石术是腔内泌尿外科手术的重要组成部分,已成为治疗上尿路结石的主要手段｡近年来,用PCNL处理复杂性上尿路结石已被认为是首选的治疗方法[1]｡的引导设备主要有X线和B超｡早期主要为X线引导,它具有定位准确､成像清晰､能监视术中取石情况等优点,能准确穿中目标盏穹隆部,减少出血,能很好的监视通道建立过程中的导丝放置､通道扩张等全过程,有效避免导丝外逸､通道扩张过深或过浅以及假道形成等意外情况的发生｡同时,由于能对术中取石和残石情况进行监视,在各种引导方式中其术后残石率最低[2,3]｡但是, X光图像为二维平面图像,对肾脏集合系统和结石位置缺乏空间立体信息,不能准确及时地反映肾实质厚度､穿刺角度及穿刺路径周围组织器官状况并存在肾脏的前组与后组肾盏成像相互重叠干扰等可能;从而,在一定程度上降低了穿刺的成功率,增加了胸腔损伤,结肠损伤,肺损伤,肝损伤,脾损伤等严重并发症发生的风险[4]另外,术中反复多次的X线曝光,放射线对患者及医务人员的损害危险不容忽视｡近年来,人们开始越来越多的选择B超引导｡B超定位下的PCNL是一种无创､无辐射的引导方式,具有安全､简便､定位准确等优点,可即时提供穿刺通道的三维立体信息｡它不但能清楚分辨肾脏各组肾盏的前后及结石的位置､肾实质的厚度,还可以了解穿刺路径的组织器官结构､穿刺方向和深度,有效提高穿刺定位的准确性,避免周围脏器损伤等工作通道建立过程中的严重并发症｡但是, B超存在以不足:监视图像清晰度不如X线,对金属导丝放置和通道扩张､建立的全过程监视困难､术后残石率较高等[2,5]｡尤其对于无积水肾结石的病例,由于结石肾盂间隙小,导丝放置时容易出现“导丝放置困难､外逸”,引起假道形成甚至肾脏贯通伤,导致通道建立失败或严重出血､尿外渗等严重并发症发生｡而B超对于这些意外情况常不能及时发现｡我们采用B超X线联合引导下经皮肾穿刺取石术治疗无积水肾结石患者,有效实现了两种技术的互补:①利用B超定位引导的准确性,在避免了周围脏器损伤和减少放射暴露的同时,有效地提高了目标肾盏穿刺的成功率,减少了多次穿刺引起肾脏损伤的可能; ②利用X线C臂机对术中导丝的放置和通道扩张进行随机监视,有效避免了导丝外逸和扩张过深或过浅等意外情况的发生,提高了通道建立的成功率和安全性｡

总之,B超和X线C臂机联合定位引导的PCNL,既提高了经皮肾安全性治愈率,又减少了放射暴露,临床效果良好｡

参考文献

[1]梅骅,陈凌武,高新,主编.泌尿外科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2008.793.

[2]曹国灿,胡少群,等. 四种穿刺方法建立经皮肾通道行经皮肾镜取石术治疗上尿路结石116例报告[J]. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(6):328~329.

[3]单炽昌. 经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石中的应用[J].实用医学杂志, 2002, 18(6):566~567.

[4]吴荣佩,郑克立,丘少鹏,等. B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用[J]. 中国内镜杂志, 2004, 10(2):97, 102.

[5]高 新,周 铁. 单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术(附102 例报告)[J]. 临床泌尿外科杂志,2003, 18(1 :10~12.

(收稿日期:2009.1.19)