瘢痕子宫早中期瘢痕妊娠38例的临床诊治分析

摘 要 目的：探讨和总结瘢痕子宫早中期瘢痕妊娠的临床诊断治疗经验，为进一步更好的诊治提供依据。方法：收治早中期瘢痕妊娠患者38例，分析和总结对患者的诊断和治疗方法。结果：所有患者均有剖宫产史和停经史，且HCG含量均明显升高。其中25例表现为无痛性不规则的阴道出血，余13例无任何症状。31例行妇科B超检查时发现瘢痕妊娠，保守治疗后行清宫术；5例误诊为先兆流产，清宫术中发现瘢痕妊娠，保守治疗后再次行清宫术；2例人工流产时大出血且出现出血性休克症状，积极抗休克治疗后行子宫全切。结论：妇科B超检查对诊断瘢痕妊娠简便有效，确诊后最佳的治疗方案为经甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗后行清宫术。

关键词 瘢痕妊娠 诊断 治疗

瘢痕子宫瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠，患者多有剖宫产史。瘢痕妊娠的妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层和纤维瘢痕组织包绕。瘢痕妊娠占异位妊娠的1%～6%，剖宫产后出现瘢痕妊娠的几率0.15%。目前，瘢痕妊娠的发病率逐渐上升，且瘢痕妊娠容易合并胎盘植入、子宫破裂等严重的并发症，甚至可导致患者死亡。因此，临床上正确诊断和合理治疗瘢痕妊娠具有极为重要的意义。

资料与方法

2006年8月～2011年4月收治早中期瘢痕妊娠患者38例，年龄29～43岁，平均37.4岁；孕周8～24周，平均16.7周；孕1～4次，平均2.3次；所有患者均有剖宫产史，2例有3次剖宫产，3例有2次剖宫产，其余均行1次剖宫产，剖宫产切口均为子宫下段横切口。本次妊娠距前次剖宫产约1～8年，平均3.7年。所有患者入院时均无其他系统性疾病。

临床表现：所有患者均有停经史，停经时间38～82天，平均56.9天。25例表现为无痛性不规则的阴道出血，余13例无任何症状。所有患者HCG含量均明显升高，提示妊娠。31例行妇科B超检查时发现瘢痕妊娠。

诊断：剖宫产后瘢痕妊娠的诊断标准如下：①有剖宫产史；②患者停经或停经后阴道出现无痛性不规则出血；③血、尿HCG均阳性；④B超检查时可见妊娠物位于剖宫产后子宫瘢痕处，宫腔、宫颈内无妊娠物。B超检查难以确定时，可用MRI确定胚胎的位置。

治疗方法：①对经妇科B超检查确诊的31例瘢痕妊娠患者采用甲氨蝶呤联合非米司酮(所有患者均排除甲氨蝶呤和米非司酮的用药禁忌证)的保守治疗方案：甲氨蝶呤20mg/日，1次/日肌注；米非司酮25mg/日，2次/日口服，联合用药5天为1个疗程，针对患者的情况使用1～2个疗程。1个疗程后复查妇科B超和血HCG，用药期间注意监测血常规和肝肾功能，防止出现骨髓抑制和肝肾功能损害。保守治疗血HCG降至正常水平后在宫腔镜下行清宫术。②5例患者误诊为先兆流产，清宫时发现瘢痕妊娠，经阴道纱布填塞止血后给予甲氨蝶呤米非司酮保守治疗1个疗程，待血HCG水平正常后再行清宫术。③2例患者在人工流产时术中大出血并出现失血性休克症状，在抗休克的基础行全子宫切除术。

结 果

31例经保守治疗后行清宫术的患者，均成功摘除瘢痕处妊娠物，术后阴道出血较少，1～2个月恢复月经。5例误诊为先兆流产患者术后也恢复良好，1～2个月后恢复月经。2例出现失血性休克全切除子宫的患者积极治疗后恢复良好。术后1个月、2个月复诊时检查血HCG，所有患者血HCG含量正常。

讨 论

剖宫产后瘢痕妊娠的病因和发病机制目前尚无明确的定论。病因可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层，剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。

CSP的临床表现和诊断：CSP的主要临床表现：①所有的患者均有剖宫产史和血HCG阳性；②部分患者表现为停经后阴道出现无痛性不规则出血，少数伴有腹痛；③部分患者在人工流产清宫术时大出血，或术后反复阴道出血，超声检查发现CSP；④CSP也可无特殊临床表现，与正常妊娠类似，但多数无早孕反应。因此CSP的临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时容易误诊。误诊为正常早孕时，若行人工流产可能导致大出血；未及时诊断继续妊娠时，有可能出现子宫破裂；误诊为妊娠流产后宫颈妊娠时可能会延误治疗时机导致大出血或子宫破裂。CSP的临床诊断标准［1］：子宫下段剖宫产史；停经后有或无阴道不规则出血；妇科检查宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大。CSP的临床诊断准确率不高，目前CSP的诊断主要依靠妇科B超检查。

CSP的治疗：CSP容易诱发大出血和子宫破裂，因此一旦确诊CSP则应终止妊娠。治疗的方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗的目的在于杀死胚胎、减少出血和保留生育功能；手术治疗的目的在于清除病灶、控制出血，尽量避免直接行清宫术，尽量保留生育功能［2］。CSP患者在治疗期间应严格卧床，避免下床活动，本研究用甲氨蝶呤、米非司酮等药物抑制滋养层细胞的增值，杀灭胚胎组织。治疗过程要记录患者阴道出血的情况、定期监测血HCG的含量，B超检查CSP的情况。如果血HCG含量显著下降，B超检查妊娠物周围无血流，证明胚胎死亡，此时可行清宫术。如果妊娠物较大，妊娠囊与膀胱间的肌壁较薄，保守治疗效果不佳时可选用子宫动脉栓塞术、腹腔镜局部切除修复术等［3］。如果CSP大出血且出现DIC时，在积极抗休克治疗的同时为挽救患者生命可行子宫全切术。

综上所述，CSP的病因和发病机制复杂，临床表现无特异性，超声检查是诊断CSP的金标准。对CSP患者，最佳的治疗方案为在甲氨蝶呤和米非司酮联合保守治疗的基础上行清宫术。

参考文献

1 张英,陈义松,王佳佳,等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析［J］.中华妇产科杂志,2010,45(9):664-668.

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