瘢痕子宫切口妊娠21例临床分析

摘要：目的 探讨子宫瘢痕妊娠的病因、临床表现、诊断及治疗方法。方法 收集笔者所在医院2007年10月～2013年6月收治的21例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。结果 21例子宫瘢痕妊娠均经B超辅助核磁共振确诊，其中13例经米非司酮联合甲氨蝶呤治疗，10例成功，3例失败（2例行子宫切口妊娠病灶切除术+子宫切口修补术，1 例行超声监测下行清宫术）；另8例行介入栓塞联合甲氨蝶呤治疗后再行清宫术，7例成功，1例失败后患者无生育要求行子宫次全切除。结论 临床医生应提高对剖宫产术后切口妊娠的认识，得到早期诊断，选择最佳治疗方案是治愈本病的关键，可获满意疗效。

关键词：剖宫产；切口妊娠；诊断；治疗

近年来，由于生活水平提高、孕产妇惧怕生产疼痛以及人们对新生儿的期望增高，致使剖宫产率逐年升高，随之而来属于剖宫产的远期并发症如子宫切口妊娠、切口憩室、切口愈合不良等相应增高，尤其是子宫切口妊娠CSP（CSP是指妊娠囊、受精卵或胚胎着床于既往子宫切口瘢痕处，并生长发育）治疗不及时或误诊本病，可以导致子宫穿孔、子宫破裂和无法控制的阴道大出血，危及患者生命，发生率约占人流妇女的1%，占异位妊娠的6.1%[1]。这种特殊的、临床比较少见异位妊娠，应引起妇产科医生的高度重视，而且早期发现、及时正确诊断治疗是提高产妇生活质量、保留生育功能的关键。为了探索瘢痕子宫切口妊娠的发生发展及诊治情况，本研究收集了近6年来我院就诊的该类患者共21例进行回顾性临床分析，现报告如下：

1 临床资料

2007年10月～2013年6月我院收治21例瘢痕子宫切口妊娠患者的临床资料，患者年龄23～40岁，孕次2～5 次，产次1～3次，其中有1次剖宫产史7 例，2次剖宫产史12例，3次剖宫产史2例。手术方式均为子宫下段剖宫产。上次剖宫产到本次瘢痕妊娠时间为11个月～9 年。21例患者均有停经史，停经时间42～66d，其中有15例患者有不规则阴道出血伴或不伴腹痛就诊，6例无明显伴随症状直接要求终止妊娠而就诊。辅助检查： 所有患者血、尿妊娠试验均呈阳性，血β-HCG测定值869～19528 IU/L。全部病例均经腹部、阴道彩超辅助磁共振（ MRI）确诊。超声提示： 13例超声检查示子宫下段切口处见杂乱回声光团；7例超声检查在子宫切口处见孕囊，确诊为切口妊娠；1例彩超不能明确为宫颈妊娠或切口妊娠，行核磁共振后最后诊断为切口妊娠。妇科检查：子宫有不同程度增大，子宫峡部膨大，双附件区均未触及明显包块。

2结果

其中13例患者因血β-HCG值低于3000IU/L及阴道流血量少或无阴道流血采用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗10例成功，2例因血β-HCG下降不满意且子宫下段切口处肌层厚度较薄而行子宫切口妊娠病灶切除术+子宫切口修补术，1例超声监测下行清宫术后治愈；另8例因β-HCG值高于3000IU/L且阴道出血较多而采用介入栓塞联合甲氨蝶呤治疗后再行清宫术，7例成功，1例失败后由于形成血肿、子宫切口损伤且阴道大出血患者无生育要求行子宫次全切除。

3讨论

剖宫产率的逐渐增高导致作为剖宫产术后并发症之一的剖宫产术后子宫切口妊娠发生率也日益增多，目前国内剖宫产约占分娩数的40%～70%[2]。瘢痕子宫切口妊娠的病因目前尚不明确，可能为受精卵通过剖宫产瘢痕和子宫内膜之间的微小腔道着床于瘢痕中，主要与切口处肌层及内膜受损，血供不足，切口处修复不全、愈合不良，瘢痕宽大有关，同时可能与剖宫产手术的次数，间隔时间，以及孕产数密切相关， 可以导致子宫穿孔、子宫破裂及阴道难以控制的大出血，严重时需要全部切除子宫并时刻威胁着患者的生命安全。故临床上实施剖宫手术时应严格器械消毒和无菌操作观念，仔细缝合子宫切口，提高剖宫产的缝合技巧，尤其是对子宫切口两角的缝合更要对合齐整，避免局部感染及子宫内膜损伤，可以较好地避免切口瘢痕处遗留空洞、缝隙或缺陷，预防切口愈合不良、切口妊娠、切口憩室的发生，同时还应严格掌握剖宫产的指征，降低剖宫产率，临床医生应告知患者若不需再孕时应严格作好避孕措施，都可以有效降低瘢痕子宫切口妊娠的发生。由于子宫切口妊娠患者大多无明显临床症状及体征，伴或不伴阴道流血，偶有腹痛，未引起重视，而不易被发现，一般由准确率较高的常规B超确诊，个别可辅助核磁共振加以明确。超声诊断子宫瘢痕妊娠的标准[3]：①妊娠包块或妊娠囊位于子宫前壁峡部或以前剖宫产瘢痕处；②妊娠囊不在宫腔及宫颈内；③妊娠包块或妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或不具有连续性；④彩色多普勒血流成像检查发现，在妊娠包块或妊娠囊周边呈明显环状血流信号；脉冲多普勒检查显示，高速低阻血流图，其中的峰值流速>20 cm/s，搏动指数

4治疗

由于剖宫产切口妊娠绒毛植入可导致子宫穿孔、子宫破裂， 甚至大出血，危及患者生命，故一经明确诊断应尽快终止妊娠，从而在能够治愈的情况下保住子宫。目前的治疗方案主要包括药物治疗、手术治疗及子宫动脉栓塞后行清宫术：①药物治疗 主要包括米非司酮、甲氨蝶呤MTX、5- 氟尿嘧啶等，而临床上使用最多的药物是米非司酮（50mg（ 2次/d），连续3d）联合甲氨蝶呤（单次肌注剂量按50mg/m2）治疗，必要间隔1 w后重复使用，以杀死胚胎组织、降低血β-HCG值直至正常、减少阴道出血、保留子宫及生育功能为目的，用药前需查血常规、肝肾功能，定期监测血β-HCG值及B超情况；②手术治疗应以控制大出血、清除病灶为原则，可行宫腔镜下清宫术，或行开腹手术（常用于清宫出现难以控制的大出血时），手术时根据实际情况行病灶部位切除术+瘢痕修补术（局部可使用MTX50mg注射预防持续性异位妊娠）、全子宫或次全子宫切除术（用于子宫破裂大无法修补或动脉栓塞失败或大出血无法止血，以保住患者的生命安全。）；③子宫动脉栓塞治疗后行清宫术 1972年Rosch等[4]第一次报道了应用超选择性动脉栓塞技术可以成功治疗胃肠道出血，之后，栓塞材料、技术及设备的不断地更新，超选择性动脉栓塞技术能够治疗各种原因所致的出血，并已经成为了主要的治疗手段。造影后根据病灶供血情况选择栓塞的血管治疗可选择同时动脉注射MTX 75 ～ 100 mg明显降低了患者再出血的机会，而且可以进一步达到杀胚降低血β-HCG值的作用。研究表明，介入栓塞后14 ～ 21 d血栓开始吸收，3 个月后吸收完全，故栓塞后24 ～ 48 h 刮宫术是安全的[5]。这种方法被认为是目前治疗妇产科出血性疾病中取代手术的首选方法，然后根据疾病的转归及监测血β-HCG值、B超情况再决定是否需行手术治疗。

有报道称，剖宫产术后子宫切口妊娠单独行刮宫术可能导致大出血，手术失败率可达70%，子宫切除率达14.2%[6]。因此，妇女再次妊娠要求终止妊娠时，首先要详细询问有无剖宫产史、孕产次数及怀孕间隔时间，查血β-HCG值，然后行超声检查了解孕囊位置，若确诊为切口妊娠，应住院治疗，根据患者具体病情、经济状况及生育要求，选择最为安全、有效的治疗方法，提高治愈率。经过正确诊断，及时合理治疗，剖宫产术后子宫切口妊娠患者能获满意治疗效果[7，8]。但预防CSP的关键是严格把握剖宫产指征、降低剖宫产率，提高剖宫产子宫切口缝合技巧及临床医生给患者做好术后避孕指导工作。

参考文献：

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[8] Kirk E， Boume T. The nonsurgical management of ectopic pregnancy [J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2006，18：587-593.编辑/许言