瘢痕妊娠误诊3例分析

【摘要】 目的 研究分析在对瘢痕妊娠尤其是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠产生误诊的原因， 探讨诊断方法和及早的治疗手段。方法 对3例瘢痕妊娠误诊患者的临床资料进行回顾性分析。结果 资料中3例患者均经B超误诊为宫内妊娠， 给予其药物流产， 1例药物流产后少量出血， 来经不净， 上级医院检测后给予其动脉栓塞治疗和清宫术处理。1例药物流产后未见绒毛， 给予氨甲喋呤加米非司酮加清宫术治疗。1例出血不多， 但半月淋漓不净， 疑为滋养细胞瘤， 转上级医院治疗。结论 瘢痕妊娠尤其是剖宫产术后的子宫瘢痕妊娠易误诊为宫内妊娠， 无典型特征和特异性， 诊断时应详细检测， 治疗时可采用清宫术治疗辅以动脉栓塞和药物治疗。

【关键词】 瘢痕妊娠；剖宫产术；误诊分析；清宫术

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是一种罕见的异位妊娠， 近年来随着剖宫产率的提高而逐渐增多[1]。该病症在临床上无典型特征， 诊断时易误诊为宫内妊娠， 导致在人工流产时出现大出血， 对部分患者不得不给予子宫切除， 导致患者丧失生育能力[2]。为降低子宫瘢痕妊娠的误诊， 提高对该病症的认知， 以本院收治的3例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠误诊患者为对象进行回顾分析， 现总结如下。

1 临床资料

本文中选取2008年3月～2013年9月本院妇产科收治的3例剖宫产后子宫瘢痕妊娠误诊患者进行研究， 患者均有过剖宫产史， 剖宫产时间距离本次妊娠3～7年， 平均间隔时间4.5年， 剖宫产后无人工流产或清宫历史。患者均有停经史， 停经后均出现少量阴道出血， 尿妊娠试验显示阳性。患者年龄21～39岁， 平均年龄26.3岁。对患者进行B超检查， 均显示为宫内妊娠。对资料中3例患者行B超检查， 确认为宫内妊娠， 给予米非司酮联合米索前列醇进行药物流产。

2 治疗与结果

其中例1患者药物流产后大量出血， 采用清宫术进行处理， 清宫后出血量减少， 约10 d后停止并出院， 出院后时有恶心症状， 因较轻微未加就诊。药物流产后1个月后来经， 连续10多天不净， 再次入院给予B超检查， 显示子宫前壁似蜂窝状， 回声不均， 人绒毛膜促性腺激素（HCG）达到2000 mIU/ml以上， 联合症状考虑为葡萄胎， 但未确诊， 转上级医院诊断确诊为瘢痕妊娠， 行子宫动脉栓塞治疗， 待HCG值下降后在B超下行清宫术治疗；例2患者药物流产后5 d内未见绒毛排出， 再次进行B超检查确诊为子宫内瘢痕妊娠， 采用氨甲喋呤加米非司酮联合清宫术进行治疗；例3患者药物流产后亦未见绒毛排出， 出现少量阴道出血， 但出血连续半月淋漓不净， 经B超检查显示子宫下段血流丰富， 且HCG值达到10000 mIU/ml以上， 考虑妊娠部位滋养细胞肿瘤， 但并未确诊， 转到上级医院检查确诊为子宫内瘢痕妊娠。

上述3例患者药物流产后均伴随一定阴道出血， 总出血量及清宫术后HCG含量见表1。

3 讨论

瘢痕妊娠作为剖宫产术后的一种远期并发症， 随着我国居民剖宫产比率的不断升高而呈现上升趋势， 由于其低特异性和典型症状的缺失且误诊的危害较大等种种特殊性， 逐渐引起了广泛重视[3， 4]。临床上一般选择子宫下段作为剖宫产切口， 剖宫产后子宫下段恢复为子宫峡部， 剖宫产后子宫内瘢痕妊娠便于该处着床妊娠[5]。剖宫产术后子宫内瘢痕妊娠其发病机理在于经剖宫产术生产的产妇再次妊娠后， 受精卵或胚胎着床于上次生产时剖宫产子宫切口处， 其发病原因可能在于受精卵或胚胎着床于剖宫产术后留下的瘢痕中的微小裂隙， 由于瘢痕处内膜部分的局部缺损， 受精卵着床后无法充分蜕膜， 为受精卵提供营养， 滋养细胞侵入瘢痕外部子宫肌层， 进而导致绒毛浸润子宫， 最终使得胚胎植入子宫肌壁， 引起子宫出血等症状， 导致难控急性大出血， 一旦胚胎穿透子宫壁甚至造成子宫破裂[6]。由于该病症的特殊性和误诊的危险性， 准确的术前诊断非常必要。

由于临床上对该病症认识的不足和研究治疗经验的缺乏， 该病有着较高的误诊率， 常将其误诊为一般宫内妊娠， 而对患者采用药物流产或手术流产等人工流产， 导致阴道大出血且无法控制， 只得切除子宫以保全患者生命， 使患者生育能力丧失。临床诊断中一般采用阴道内彩色多普勒超声为CSP诊断的金标准， 结合子宫增大、早孕反应、阴道不规则出血和血液HCG升高等症状进行诊断。一般超声声像图显示患者的低孕囊位置， 则要考虑瘢痕妊娠并采用阴道彩超进行检查[7]。

总结以往误诊及诊断治疗经验， 总结一下防范误诊对策。首先对于有过剖宫产史的妊娠患者应详细询问病史， 提高对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的警惕， 手术治疗前首先对患者进行B超检查， 检查子宫下段瘢痕愈合情况以及妊娠囊着床部位， 并检测子宫下段剖宫产切口处肌层厚度， 一旦发现子宫下段的孕囊着床应尽早进行阴道彩超检查， 明确诊断以达到及时治疗的效果。此外医护人员还应进一步提高对该病症的认识， 提高临床诊断水平， 掌握该病的超声检测特点。随着彩色多普勒超声应用技术的不断进步， 该检测手段在瘢痕妊娠中有着极高的准确度和显著优势。临床诊断时， 可采用盆腔B超筛选， 对于妊娠囊位置位于子宫下段处患者应及时采用阴道彩超复查， 进行进一步诊断[8]。

综上所述， 行剖宫产术后应指导产妇有效避孕， 再度妊娠时应及早进行B超检测， 明确妊娠位置。由于子宫瘢痕妊娠发病率的不断提高， 医护人员应对该病各项指征提高认识， 并对于提高剖宫产手术缝合技术， 减少瘢痕， 降低子宫瘢痕妊娠的发生。进行清宫手术时可采用子宫动脉栓塞术联合药物治疗， 有效预防大出血发生。对于条件较差的基层医院， 该类患者应及早转入上级医院， 及早确诊治疗。

参考文献

[1] 刘长新.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例误诊分析.中国医药指南， 2009， 7（7）：50-51.

[2] 关艳梅， 杨青.剖宫产瘢痕妊娠误诊2例分析.中国误诊学杂志， 2011， 11（1）：29.

[3] 高军宝， 张明哲， 谢维华.子宫瘢痕妊娠误诊分析.中国医学创新， 2010， 7（9）：183.

[4] 向阳， 万希润， 冯凤芝， 等. 包块型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠39例临床分析.中华妇产科杂志， 2014， 49（1）：10-13.

[5] 张慧， 王瑞玲. 剖宫产后子宫瘢痕部妊娠的早期诊断与微创治疗.生殖医学杂志， 2014， 23（1）：61-63.

[6] 刘士梅， 史琳， 王飞. 甲氨蝶呤联合米非司酮在中期剖宫产瘢痕妊娠的应用.河北医科大学学报， 2014， 35（2）：226-227.

[7] 陈蕾， 王蔼明， 赵军， 等. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠7例诊治分析.中国病案， 2013， 2（3）：63-65.

[8] 田玉， 胡志远. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠误诊致大出血3例分析. 中国误诊学杂志， 2007， 7（27）：6584-6585.

[收稿日期：2014-06-25]