剖宫产瘢痕妊娠12例临床分析

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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠。随着剖宫产术的增加，CSP的发生率呈上升趋势。由于解剖病理的特殊性，在盲目清宫中常引起大出血，甚至需切除子宫，严重影响生活质量。现对收治CSP患者12例进行临床分析。

资料与方法

本组患者12例，均有剖宫产史，年龄22～41岁，从前次剖宫产到此次瘢痕妊娠时间间隔11个月～6年。其中有3例有2次剖宫产史，有停经史，子宫增大，血HCG升高，彩超均考虑剖宫产瘢痕妊娠。停经最长时间72天。停经后有5例少量阴道流血，12均无明显腹痛。

结 果

1例因无生育要求行子宫切除术，4例行局部病灶切除术，术后恢复较好，住院时间9天。4例使用用甲氨蝶呤（MTX）单剂量（50mg/m2）+米非司酮（25mg，2次/日），连续3天药物保守治疗，1例给药MTX后血HCG下降不满意，但超声显示子宫瘢痕处的包块较前回缩，患者拒绝追加治疗要求手术治疗。3例行宫腔镜下孕囊祛除术，术中直视病灶，电切环电切后，无活动性出血。

讨 论

1978年Larsen、Solomen首次报道CSP之后，随着剖宫产率的不断增加，CSP的发病率也呈上升趋势。Rotas等报告剖宫产异位妊娠患者发生率6.1%1，其中CSP的发生率0.15%；国内尹玲等报告其发生率4.4%2，高于国外报道。

病因：发生CSP的病因虽然尚不完全清楚，但是显然与剖宫产切口愈合不良有关。CSP病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影”，可通过如下方法检测：子宫输卵管造影，可发现子宫前壁瘢痕处有向前突的小窝。经阴道超声，可发现裂隙处聚集的微量液体，有国外报道剖宫产分娩者其检出率42%。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。

诊断方法：目前在临床中应用最多的超声检查。CSP的超声检查有两种方法，其一，经阴道超声，这是目前应用最为广泛的一种；其二，经阴道与经腹部联合超声，可提高诊断率。CSP超声检查的诊断标准：①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平处或剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速>20cm/秒）低阻（博动指数

治疗：⑴药物治疗最常用的药物为MTX、米非司酮、氯化钾及天花粉。MTX可全身性序贯疗法，也可大剂量化疗或局部注射，最常见不良反应为口炎或一过性转氨酶升高。治疗时以HCG测定来进行监测。⑵动脉造影及栓塞或化疗可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中失血。有人认为此方法是惟一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法。⑶宫腔镜下孕囊祛除术：适用于孕囊向宫腔方向生长，可以在官腔镜下祛除孕囊后，直视下电凝植入部位的出血者，防止祛除孕囊后出血3。⑷开腹和经腹腔镜手术治疗，研究者fy1sta认为剖腹、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕可能为最好的治疗选择。子宫切除术以往，在无法早期诊断CSP时为避免患者因大出血死亡，惟一办法是紧急子宫切除术，现对于子宫破口大无法修补或动脉栓塞失败者仍采用该术。⑸经阴道子宫瘢痕病灶切除术。通过阴道，剪开膀胱与子宫间隙，找到子宫瘢痕处病灶，将其切除。此方法快捷，手术技巧高。术中有转为开腹的可能，处理不当，出血多，风险大。⑹Foley管压迫止血：应用Foley双腔导尿管（F16～18），在无菌操作下插入宫腔，注入生理盐水30m1。充大水囊后适当用力牵拉导尿管，使水囊嵌压于宫颈内口，压迫子宫峡部前壁出血灶。出血控制之后，积极准备子宫动脉栓塞（UAE）或其他方法治疗。⑺腹腔镜切除病灶：在腹腔镜窥视下，子宫局部注射缩宫素10U，而后在原子宫下段剖宫产瘢痕部位切开子宫肌壁。取出孕囊，用5—0可吸收线缝合切口或切除原瘢痕后再重新缝合子宫肌层。⑻单纯清宫术的应用：清宫术方法简便，宜行。但由于CSP患者的病情比较复杂，盲目行清宫术，极易并发大出血。在不明确诊断情况下盲目吸宫，极易并发大出血。因而应用此法要慎之又慎。我们体会：①严格选择病例，孕囊1.0cm以下，孕囊与瘢痕组织尚未建立丰富的血运；②清宫前做好充分的应急措施；③仔细了解孕囊与宫腔的关系，必须在超声引导下方可尝试清宫术4。⑼UAE+清宫术：这是多家学者选择治疗CSP的有效方法。此疗法不仅可以有效地减少术中出血，同时还可以保留子宫，而且大大地降低病死率，临床医生应重视此病，以免误诊，盲目操作。