剖宫产瘢痕妊娠29例临床分析

【摘要】 目的：探讨剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的临床特点、诊断及治疗方法。方法：回顾性分析2009年5月-2012年8月收治的29例CSP患者的临床资料、诊断、治疗以及预后与转归。结果：（1）诊断：22例（75.86%）患者经彩色阴道超声检查诊断，6例（20.69%）患者经宫腔镜检查诊断，1例（3.45%）患者经腹腔镜诊断；（2）治疗：10例（34.48%）行无痛清宫术，6例（20.69%）行宫腔镜手术，4例（13.79%）行腹腔镜手术，7例（24.14%）经腹切开取胚术，1例行甲氨蝶呤肌注保守治疗，1例行联合麻醉下行人工负压吸引术；（3）预后与转归：29例患者中无一例子宫切除，其中28例在确诊之后经手术痊愈出院，1例确诊后行甲氨喋呤80 mg肌注保守治疗，后自行排出，痊愈出院。结论：通过各种诊断方法及早明确诊断CSP，并根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。

【关键词】 剖宫产； 瘢痕妊娠； 宫腔镜； 腹腔镜； 彩色阴道超声

中图分类号 R714 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）34-0054-03

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是异位妊娠的一种特殊类型，是指胚胎着床的部位是子宫下段（或称“峡部”）的前壁，原剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长。该病缺乏明显的症状，常被误诊或造成人工流产术中大出血休克，在中孕时期则可能发生子宫自发破裂，本病一旦发生，则可能使患者失去生育能力甚至其生命。因此，剖宫产瘢痕妊娠虽然着床部位在子宫腔内，但却是病理妊娠，是异位妊娠的一种特殊类型，是剖宫产术后远期的严重并发症之一[1]。CSP最初发病率很低，近年随着剖宫产率的急剧上升，发病率迅速增加。国外有报道CSP的发病率为1∶2216～1∶1800，占既往有剖宫产史的患者异位妊娠的6.10%～5.46%[2-3]。早期诊断常被忽略，初诊误诊率高，治疗方法繁多，没有统一标准。本文将2009年5月-2012年8月笔者所在医院收治的29例CSP患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2009年5月-2012年8月妇产科29例CSP住院患者的临床资料，年龄22～37岁，平均（31.93±3.97）岁；妊娠1～7次，平均（3.31±1.42）次，29例均有1次剖宫产史，为子宫下段剖宫产，距末次剖宫产的时间1～20年，平均（5.79±4.03）年；其中20例（68.97%）剖宫产后有1～3次正常妊娠，平均（0.83±0.71）次；18例（62.07%）在末次剖宫产5年内发生CSP；停经时间39～70 d，平均（49.00±8.72）d，均为孕早期。

1.2 诊断标准

根据病史、体格检查和子宫彩色超声检查结果做出临床诊断，CSP的超声诊断标准[4]：（1）宫腔及宫颈管未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速>20 cm/s）低阻（搏动指数

1.3 治疗方法

目前CSP的治疗尚无统一，需依据患者症状严重程度、病灶大小、血供、妊娠囊侵入子宫瘢痕的深度、血β-hCG水平以及诊疗经验和配备技术等因素综合考虑，对于生育有要求或年轻患者应尽量保留其生育功能[2]。目前有药物治疗：单选甲氨蝶呤（MTX）或联合选用米非司酮及5-氟尿嘧啶（5-FU）；介入治疗中用子宫动脉栓塞术（UAE）；宫腔镜及腹腔镜治疗；经阴道CSP妊娠病灶切除加子宫修补术；开腹CSP病灶切除术及子宫切除术。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 诊断结果

29例患者中均有1次剖宫产史；13例（44.83%）有阴道出血，4例（13.79%）有下腹疼痛，12例（41.38%）无临床症状。

29例患者中22例（75.86%）患者经彩色阴道超声检查诊断，6例（20.69%）患者经宫腔镜检查诊断，1例（3.45%）患者经腹腔镜诊断。

29例患者中5例在入院时被诊断为宫内妊娠，3例行药物流产、2例行人工流产术后，其中3例经彩超、2例经宫腔镜才诊断为CSP；另1例在入院时诊断为妊娠合并子宫肌瘤，经腹腔镜手术时在术中诊断为CSP；2例在外院行人工流产后转入笔者所在医院，1例经阴道彩超诊断，1例经宫腔镜诊断均为CSP；其余21例在首诊入院时即被诊断为CSP。

29例患者中入院时误诊6例，占20.69%，其余23例（其中19例经阴道彩超、4例经宫腔镜）入院时即被诊断为CSP。

29例患者中24例为妊娠囊突向宫腔的内生型，占82.76%，5例为妊娠囊突向腹腔的外生型。

29例患者中10例（34.48%）有病理诊断协助确诊为CSP。

2.2 治疗结果

29例治疗方法分为以下几组：（1）宫腔镜检查手术（6例）：6例（20.69%）行宫腔镜检查手术，其中5例宫腔镜检查诊断为CSP的同时行清宫术，1例已自服药物流产，并在外院行清宫术。入院后先行甲氨蝶呤50 mg肌注，1次/周，共2周，待血β-hCG降至正常行宫腔镜下清宫术，其中1例在清宫术后放置球囊止血，1例在彩超加宫腔镜检查同时行清宫术；（2）腹腔镜手术（4例）：1例清宫术后阴道出血1个月，偶有下腹痛再次入院，B超示子宫前壁肌瘤，右附件区包块性质待定，行腹腔镜清除妊娠物、子宫修补及肌瘤剔除，宫体注射MTX 50 mg；另3例经腹腔镜引导下行取胚术均为外生型CSP，其中1例先行药物流产术，入院后经MTX肌注30 mg，待血β-hCG降至正常，取胚同时行子宫肌瘤剔除；2例均同时进行了子宫修补；（3）清宫术（10例）：10例均为彩超诊断的内生型，在彩超引导下行无痛清宫术，其中1例于术前2 d先行肌注MTX 50 mg抑制胎囊周围血运及生长；（4）经腹切开取胚术（7例）：7例行经腹切开取胚术，其中2例同时行子宫肌瘤剔除和子宫修补，1例同时分离盆腔粘连并行子宫瘢痕切除加修补，1例同时行右附件囊肿切除，3例同时行子宫修补；（5）MTX保守治疗（1例）：1例胎停育行清宫术中出血多（400 ml），术后4 d行甲氨蝶呤80 mg肌注，抑制胎囊周围血运及生长，后自行排出；（6）联合麻醉下行人工负压吸引术（1例）：1例术前先行甲氨蝶呤85 mg肌注，抑制胎囊周围血运及生长，后在联合麻醉下行人工负压吸引术，宫腔内球囊压迫止血。