尿酸水平与人体代谢异常表达的相关性

中图分类号：R589.7文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-8-0033-04

摘要：尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物，其水平升高是导致高尿酸血症和痛风的根本原因，同时可诱发或加重多种疾病,如糖尿病、高胰岛素血症、高血压、冠心病等。近年来，尿酸作为一种致病因素越来越引起人们的关注。本文就尿酸的产生、代谢、排泄、影响其水平升高的因素，以及中西医治疗方法进行探讨与研究。

关键词 尿酸 黄嘌呤氧化酶 高尿酸血症 痛风

近年来，尿酸作为一种致病因素越来越引起人们的重视，本文综述了其产生机理、排泄途径、导致其水平升高的可能因素、与人体疾病的相关性，以及目前有效的中西医治疗手段，以了解尿酸水平升高对人体的影响和控制尿酸水平的临床意义。

1 尿酸的来源

尿酸（uric acid)是体内嘌呤代谢的最终产物，约20%来源于富含嘌呤或白的食物，如海鲜、内脏、肉类、蘑菇、黄豆等，由食物中的核苷酸在肝脏内分解而来；另外约80%由体内组织的核酸分解产生，其生物合成起始物为谷氨酰胺、甘氨酸、二氧化碳、天冬氨酸、甲酰四氢叶酸、一碳基因和磷酸核糖，在肝脏内经过11步酶促反应，首先次黄嘌呤在次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）催化下生成次黄嘌呤核苷酸（IMP），经过水解转换成腺嘌呤核苷酸（AMP）和鸟嘌呤核苷酸（GMP），再经脱氨形成次黄嘌呤和鸟嘌呤，然后在黄嘌呤氧化酶（xanthine oxidase）的作用下生成黄嘌呤，最后仍在黄嘌呤氧化酶的作用下黄嘌呤被氧化成尿酸。尿酸生成的速度主要决定于5-磷酸核糖焦磷酸（PRPP）的浓度。人体内的尿酸有两种存在形式：一为稀醇式，一为酮式，尿酸的酮式具有酸性，主要以Na+、K+等盐类形式排泄于尿中。健康成人体内尿酸含量约为1.1克，其中约15%存在于血液中。当T 37.0℃ PH 7.4 时，血浆尿酸饱和度为0.38mmol/L，大于0.38mmol/L时则易形成结晶物而沉积在人体组织中；0.65mmol/L左右，为尿酸沉积的危险界限，需要恰当的治疗。

2 尿酸的排泄

人体尿酸经15N-苷氨酸示踪研究［1］表明：正常体内尿酸池平均为1200mg，每天产生750mg，排出500-1000mg。正常情况下，血清尿酸约1/3与清蛋白结合，由肝分解破坏，再由肠粘膜细胞分泌入肠腔(主要是结肠)，在肠道细菌的尿酸酶作用下，分解成氨和二氧化碳，经粪排出体外；其余约2/3以游离尿酸盐形式经肾小球滤过，在近端小管中98%~100%被重吸收，而后肾小管又分泌，分泌后又再吸收（如图1所示），所以正常人尿酸清除率较低，约为6-9ml/min，每天排出的尿酸约为2.4-3.0mmol/L，相当于肾小球原尿当中所含尿酸的4%-5%。

3 尿酸水平升高的原因

一般情况下，人体血尿酸水平升高见于以下三方面原因［13］：(1)尿酸盐生成过多：原发性；HGPRT缺陷（Lesch-Nyhan，Kelly-Seegmiller综合征）；PRPP合成酶活性过度（X伴性遗传性疾病）；溶血；骨髓增生性疾病；红细胞增多症；银屑病；Paget’s病；糖原累积症Ⅲ、Ⅴ和Ⅶ型；横纹肌溶解；剧烈运动；饮酒；肥胖；富有嘌呤食物。(2)尿酸盐排出减少：原发性；肾功能不全；多囊肾；尿崩症；高血压；酸中毒；乳酸性、糖尿病酮症、饥饿性酮症；铍中毒；结节病；铅中毒；甲状旁腺机能亢进症；甲状腺机能减退症；妊娠中毒症；Batter综合征；Down综合征；药物：阿司匹林（＞2g/d）、利尿剂、酒精、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酰胺、环胞酶素。(3)混合因素（生成增加和排泄减少均有）：葡萄糖-6-磷酸酶缺陷；果糖-1-磷酸醛缩酶缺陷；酒精（使肝内ATP降解增加）；乳酸血症；啤酒等高嘌呤饮食；休克等。

一般认为，24h尿尿酸排泄少于600mg为尿酸排泄减少，约占原发性高尿酸血症的90%；24h尿尿酸排泄超过1000 mg为尿酸生成过多，约占原发性高尿酸血症的10%。肾小球病变（滤过率降低）、多囊肾、铅中毒、多种药物、内源性代谢产物、糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒等可抑制尿酸排泄和（或）吸收增加。

4 尿酸水平升高对人体疾病的影响

4.1 高尿酸血症与痛风 当血尿酸盐≥417μmol/L时，可认为是“高尿酸血症”（Hyperuricemia）。高尿酸血症是指细胞外液的尿酸盐呈超饱和的一种状态。当血尿酸浓度大于0.38mmol/L时易形成结晶物沉积在人体组织中，发展成“痛风”。 两者的发病均与遗传、环境、年龄、性别、体重、种族和饮食习惯等相关，如减轻体重可引起血尿酸平均值下降［42］。国内21家医院1979~1993年统计资料表明［11］：南方血尿酸水平上升趋势比北方明显；约5%~12%的高尿酸血症患者会发展成痛风。痛风不仅累及骨和关节，还易累及肾和心血管系统。有研究认为，血尿酸水平与肥胖指数（BMI）、空腹胰岛素、胆固醇和血甘油三酯（TC）等人体危险因素明显相关。高尿酸血症及原发性痛风与肥胖症、高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病呈显著正相关。Vigna等［29］研究表明，血尿酸水平于脑梗（CI）的发病率、病死率亦有关。

4.2 与X综合征 1988年Reaven提出“X综合征”，是指发生于同一个体，并在心血管疾病发病中可能起重要作用的一组相关改变；其表现为糖耐量减退或糖尿病、高胰岛素血症、高血压、高尿酸血症、冠心病、肥胖、高甘油三酯血症等，认为胰岛素抵抗（IR）是其中心环节。研究发现：无症状性高尿酸血症在男性人群中极易出现高胰岛素血症；且高尿酸血症常与心血管疾病、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病并发。高尿酸血症与胰岛素抵抗综合征（IRS）的相关性较与心血管疾病的相关性更为密切。李丽等［44］临床分析认为：尿酸的产生与糖酵解有关。人群中，尤其是存在遗传缺失的个体，即体内缺少3－磷酸甘油醛脱氢酶，使之对胰岛素应答性缺失，此即“胰岛素抵抗”。而糖酵解由胰岛素控制，糖酵解的中间产物向5－磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移，导致血尿酸生成随之增多。同时，也使3－磷酸甘油积聚，导致血甘油三脂浓度增加。胰岛素抵抗进一步形成继发性高胰岛素血症，影响肾钠排泄减少，使尿酸的排泄亦减少，引起高血压和高尿酸血症。发生胰岛素抵抗的人群，自身不能分泌大量胰岛素来满足代偿，发展为2型糖尿病。亦有研究表明：无症状性高尿酸血症是胰岛素抵抗和肾血管病的信号，反映胰岛素诱导的肾小管对尿酸盐重吸收增加，认为高胰岛素血症可刺激肾小管Na+-H+交换，在增加H+排泌同时，使尿酸的重吸收增加，从而出现高尿酸血症。另外，有研究发现高尿酸血症损害了胰岛β细胞而诱发糖尿病，而糖尿病长期的高血糖状态则损害了肾脏功能，使肾脏排泄尿酸减少，同时，糖尿病时，人体内黄嘌呤氧化酶增加，加速次黄嘌呤转变为尿酸，使血尿酸浓度升高。

4.3 与冠心病 Framingham［17］于1985年首先提出高尿酸血症与冠心病有关，发现许多高尿酸血症患者最终发生冠心病，并以心肌梗死为主，而与性别无关；但在纠正了年龄、体重、收缩压、血胆固醇、吸烟后，则与心梗无显著相关性。流行病学调查显示：高尿酸血症与冠心病的死亡率呈正相关，因为心血管系统中血管壁（尤其是内皮）是尿酸生成的主要部位，认为高尿酸血症时，尿酸结晶容易析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，并能促进血小板粘附、聚集，有增加冠脉栓塞的可能。有学者［3］对157例行冠状动脉造影者的血尿酸（UA）浓度检测和分析后，认为UA水平增高可能在动脉粥样硬化发生发展中起到一定作用。因为黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的作用下生成尿酸并有氧自由基的产生，当冠心患者心肌组织缺血、缺氧时，启动黄嘌呤-黄嘌呤氧化酶等生化反应系统产生大量超氧阴离子自由基、羟自由基等氧自由基，因此，促成冠心患者的尿酸水平高于正常人［7］。所以，当血UA水平升高时，可提示冠心病的加剧。

4.4 与高血压病 据Fessle等［4］研究发现，高尿酸血症患者中发生高血压病的危险性可比正常人群增加10倍。高血压患者的血尿酸水平往往高于血压正常者，如患者高尿酸血症和高血压同时存在，与单独患高血压相比，前者发生冠心病和脑血管疾病的危险性高于后者。有证据表明，高尿酸血症是发生轻度高血压的独立危险因素。Jossa等［18］报道：男性血尿酸水平升高3ml/dl发展至轻度高血压的可能性为87%。Mazzali等［8］研究发现血压每升高10mmHg，血UA水平升高0.03mmol/L，而降低血UA水平，血压也随之降低，怀疑高尿酸血症可能通过激活肾素-血管紧张素系统和抑制神经元的NO合成酶，导致高血压。王瑞萍等［5］观察560例老年血尿酸水平后,认为高血压病可引起血尿酸的升高，因为高血压使肾功能减退，影响肾排泄尿酸的功能；同时，高血压性良性肾小动脉硬化期，肾小管因缺氧使乳酸生成增多，乳酸对尿酸的排泄有竞争性抑制作用，使尿酸分泌减少，造成体内尿酸滁留。因此，乳酸分泌的增加，会导致高尿酸血症的加重。

4.5 与高脂血症 国外有学者对高尿酸血症伴高脂血症患者的基因研究［19］中发现：该病具有遗传趋势，与基因apoE4的浓度增高正相关。

4.6 与肝硬化 对肝硬化病人的血尿酸研究中发现［2］，肝硬化患者血UA在肝脏中的产生并无增加，而肝硬化时存在外周血管扩张，导致有效血容量减少，肾血流量随之减少，一方面肾小球滤过率降低，另一方面肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，致肾小管重吸收增加，从而血UA水平增高。亦有学者经临床对照研究［2］得出肝硬化患者血UA水平可能与肝病的严重程度呈负相关。换言之,血UA水平升高，反而可能是肝硬化程度较轻的表现。

4.7 其他 当人体发生骨髓增生性疾病和造血系统恶性肿瘤时，核酸的分解代谢是恶性细胞群增加更新的结果，从而增加嘌呤的代谢，导致尿酸水平的增高。所以，血UA水平的升高也可提示血液系统恶性病变的可能。

此外，妇女在产后和绝经后容易诱发或加重痛风，妊娠中高尿酸血症并发早产、死产亦不少见，这与雌激素促进尿酸排泄和抑制尿酸导致的胞浆溶解反应有关［13］。

5 西医相关治疗

目前，控制血尿酸增高的药物主要有两类［6］，一类是排尿酸药：如丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆等，可抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血尿酸浓度，此类药在肾衰竭(Ccr

临床研究发现口服氯沙坦对于2型糖尿病伴高尿酸血症患者［14］有明显降低血尿酸水平的作用；临床观察科素亚治疗高尿酸血症肾病［15］后，认为科素亚可以阻断血管紧张素Ⅱ及水钠滁留，从而降低肾内压和毛细血管的通透性，减少尿蛋白的排泄，增加近曲小管对尿酸的排泄，故可降低血尿酸。谢幼荣［47］等临床观察发现：茶色素治疗41例高脂血症伴高尿酸血症患者降血尿酸效果显著，且安全。临床运用局部放血疗法［43］观察后发现：可排出大量尿酸盐，改善局部血供，并且能极大地缩短疗程。

6 中医相关治疗

对于血尿酸水平增高,中医论治主要从“痛风”入手：“痛风”一词首先由李东垣、朱丹溪提出，对于痛风的认识，最早见于《灵枢・贼风》。古代对“痛风”就有关于“痹证”、“历节”、“痰瘰”、“尿浊”等的记载，认为“痛风”主要责之于饮食不节，嗜食肥甘，饮酒无度，七情、劳倦等使肺失宣降，脾失健运，肝失疏泄，肾失分清泌浊，水湿不化，导致痰浊内蕴，浊毒不得泄利，阻于经络关节之间或湿热痰浊积于肾脏，不通则痛，且痰浊为阴邪，有下趋之势，故多见足趾起病。而尿酸则是所谓的“痰浊”。古代文献中对于其病因的认识就有：《中藏经・论肉痹第三十六》：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”《万病回春・痛风》：“痛风者，遍身骨节走注疼痛也。谓之白虎历节风，都是血气、风湿、痰火，皆令作痛，或劳力，寒水相搏；或酒色醉卧，至风取凉；或卧寒湿之地；或雨汗湿衣慕体而成。”，认为除饮食之外，劳倦、七情、药毒皆可为病。对其病机的认识则为：《医学入门》：“痛多痰火，肿多风湿”。《格致余论・痛风》：“热血得寒，污浊凝涩”，“热血得汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚”，“此恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛”。所谓“污浊”即留滞于血中的尿酸，当排泄不利，尿酸水平升高时，就沉积于关节、肾小管之中，从而导致痛风等病症。而对其症候则有“独足肿大”、“脚肿如脱”、“其疾昼静而夜发，发则彻髓，酸痛乍竭”的描述。临床应依“急则治标”、“缓则治本”之法，分期论治［10］：如见关节红肿热痛，活动受限，伴高热、寒战、口苦等，大便干结，小便灼热，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数；多见于急性期，为热毒之邪，与湿交结，闭阻经络关节，气血运行不畅，气滞血瘀，不通而痛；治宜清热解毒，通络止痛；常用药如生石膏、知母、大黄、青风藤、忍冬藤、土贝母等。如见痛不甚剧，痛处固定，局部肿胀，皮色暗红，活动稍受限，肢体沉重，倦怠乏力，纳食不振，大便时溏，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑；多见于缓解期，为热邪虽解，湿邪缠绵，闭阻经络关节，血瘀气滞，不通而痛；治宜清热利湿，活血化瘀；常用苍术、苡仁、牛膝、黄柏等。如见疼痛不显，活动不受限之恢复期，多为脾肾两虚，气血不足，痰瘀闭阻，脉络不通；治宜益肾健脾，豁痰化瘀；常用独活、桑寄生、牛膝、当归等。临床上常可较大剂量使用含碱类药材，如土茯苓、金钱草、茵陈、苦参、生石膏等，能中和尿液酸性；或用车前子、山慈菇、虎杖、生苡仁、茯苓、泽泻、滑石等，以增加尿酸的排泄；或用威灵仙、秦艽等溶解尿酸，以降低尿酸刺激引起的疼痛；或用川萆、晚蚕沙、海藻、海螵蛸、牡蛎、黄柏、薏仁、牛膝、泽兰、桃仁、当归、地龙等抑制尿酸的合成。日久形成积石者，可加用金钱草、山甲、鸡内金、广郁金等排石。山慈菇、土牛膝等含秋水仙碱，对关节炎症控制良好。血脂高者，可加山楂、茯苓泽泻等；血压高者，可加草决明、葛根、牛膝等；糖尿病者，可加淮山药、葛根、花粉等。

7 临床也运用一些中药复方

急性发作期：如杨庆华［20］应用十花饮（金银花20g，野、一支黄花、金莲花、木槿花、凌霄花、山茶花、金雀花、芙蓉花各10g，西红花3g）治疗30例病人均有效。曲源［21］运用宜痹汤（生石膏10g，防己、赤芍、丹皮各9g，薏仁、滑石、生地各30g，双花、乳香、没药各20g，黄柏、牛膝各15g，甘草6g）治疗26例，痊愈17人，有效6例，总有效率88.38%。方中重用石膏以“灭燎原之热”。韩浜［22］应用萆化毒汤（萆20g、防己10g、生薏仁30g、当归尾10g、丹皮10g、木瓜12g、秦艽12g、牛膝10g，热象明显加用生石膏，痛甚加用全蝎）治疗38例，治愈6例，显效18例，好转13例，总有效率97.4%。李国勤等［23］运用清热通痹汤（山慈菇12g、土茯苓10g、秦艽10g、全蝎3g、桑枝12g、丹参20g、制半夏10g、黄柏12g、苍术6g、牛膝9g、生薏仁15g、忍冬藤12g、生甘草10g），治疗47例，治愈27例，显效10例，好转10例，总有效率99.97%。徐光［24］运用龙胆泻肝汤加减（龙胆草10g、栀子10g、黄芩10g、柴胡10g、生地12g、车前子10g、泽泻15、当归10g、木通5g、生甘草5g），治疗78例，治愈58例，好转6例，总有效率94.87%。冯时傧［25］应用加味四妙散（苍术10g、黄柏10g、牛膝15g、薏仁30g、蚕砂10g、木瓜20g、威灵仙15g、车前子15g、海桐皮15g、茯苓20g、白花蛇10g、猪苓15g），治疗22例，治愈19例，好转3例，总有效率100%。临床有用四妙散合白虎桂枝汤治疗痛风的报道，血尿酸指标均有改善，总有效率为100%。丘青中［26］运用自拟消痛汤Ⅰ号方（土茯苓30g、薏苡仁20g、忍冬藤20g、车前子草各15g、萆15g、地龙15g、蒲公英15g、赤小豆12g、赤芍12g、川牛膝12g），治疗34例，均有效。朱遵贤［27］运用桃核承气汤加减（桃仁9g、厚朴9g、枳壳9g、红花6g、全蝎6g、生大黄10g、茯苓30g、蜈蚣1条），治疗12例，均有效。张姚萍等［28］自拟三藤二草汤（忍冬藤、络石藤、青风藤各15g，败酱草、老鹤草各20g，土茯苓30g，黄柏、苍术、牛膝各15g）治疗48例，血尿酸指标均改善。许树柴等［30］运用三土汤（土茯苓30、土牛膝15、土贝母10、川萆30g、苍术15g、黄柏9g、威灵仙12g、生甘草6g）治疗36例，总有效率100%。唐贞力等［31］采用茵陈五苓散（土茯苓60g、猪苓15g、泽泻20g、茵陈20g、防己15g、黄芪30g、川萆30g、滑石15g、白茅根30g、牛膝15g、元胡12g、白芍30g、甘草6g）治疗98例，有效率为95.92%。陈建斌［45］应用痛风汤（土茯苓20g、萆20g、黄柏10g、丹皮10g、当归10g、泽泻10g、薏仁10g、茯苓10g、生甘草5g）治疗28例，有效100%。刘书珍［45］等运用五土五金汤（土茯苓20g、土牛膝15g、土黄连10g、土大黄15g、土鳖虫10g、金银花20g、金钱草30g、海金沙15g、金莲花10g、金刚刺20g）治疗28例，治愈21例，有效6例，无效1例，治愈率达75%。另外，如袁升平等用祛风逐痛汤［38］、张爱华等用消炎止痛汤［39］、彭伟等用大黄虫丸［46］、等亦有降尿酸作用的临床报道。

缓解期：丘中青［26］运用自拟消痛汤Ⅱ号方（黄芪30g、土茯苓30g、防风20g、薏仁20g、白术15g、车前草15g、蚕砂15g、陈皮12g、川牛膝12g、甘草12g），治疗19例，效果明显。朱遵贤［27］运用自拟痛风宁（姜黄30g、制川乌15g、炙甘草15g、威灵仙15g、羌活15g、独活15g、延胡索15g、白芍20g）治疗12例缓解期病人，均可使血尿酸降低。

成药：如清热逐风合剂［34］（石膏、苦参、大黄、制首乌等）、痛风康片［35］（山慈菇、土茯苓、川萆、金钱草等）、蚁龙胶囊［36］（蚁粉、绞股兰皂甙、蛇肉干粉）、痛风止痛合剂［37］（山慈姑、虎杖、黄芩等）、泄浊除痹汤颗粒［32］（土茯苓、萆、生薏仁、威灵仙、山慈菇等）等等有一定的降尿酸作用，且相对于西药秋水仙碱、别嘌呤醇等副反应小。此外，上海普陀区中心医院于为国等亦有应用中药神牛散合鸡金散治疗急性痛风的研究，总有效率达90.0%，且对比于西药无显著差异。

8 针灸治疗

近来，在针灸治疗方面也取得了一定的疗效，如刺曲池、血海、膈俞等行气活血，取“治风先治血，血行风自灭”之理；刺三阴交、太白、商丘等健脾利湿；刺肾俞、关元功专散寒止痛。诸穴配伍，可以清热化痰、舒经活络。亦有研究［12］表明：针刺对于尿酸引起的肾间质炎症和血管损害有明显修复和逆转作用，可减少复发率。临床采用穴位注射正清风痛宁的方法治疗痛风［16］，亦可取得降低尿酸的疗效，经观察30例患者中19例尿酸水平恢复正常。陈永华［40］等采用直刺阿是穴，观察72例，其中66例针治1～2次后行走自如，3天后血尿酸正常；6例针治3～5次后行走自如，1周内血尿酸正常。

9 讨论

人体血尿酸水平的升高是多种疾病的直接或间接危险因素，最常见的是引起痛风和高尿酸血症，此外，还易诱发或加重冠心病、高血压病、高脂血症、糖尿病、痛风性肾病等。

流行病学调查表明：我国痛风病例呈上升趋势［41］，与地理、气候、饮食、生活习惯等有关，且南方上升比北方快，男：女为21：1。临床应引起重视，普及相关的保健知识，加强改善饮食结构，建议低盐低脂低嘌呤饮食，合理选用降压药及降糖药，限制利尿剂的使用，中西医结合治疗临床高尿酸血症患者，才能有效地防治高危疾病的并发。

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