儿童伏克曼挛缩推拿治疗分析

上海市普陀区曹扬路７８３房２号６０５室　（２０００６２）

关键词　伏克曼挛缩，儿童　推拿治疗

伏克曼挛缩（VolkmannContracture）是德国著名外科医师冯・伏克曼（RichardVonVolkmann）１８７５年在临床治疗近肘关节肱骨骨折患者时，因使用夹板和绷带不当，造成了手和腕部畸形的临床后遗症，１８８１年美国《临床矫形及其研究杂志》发表了伏克曼第一篇称之为"前臂缺血性肌挛缩"的论文，并提出了肌肉因缺血致挛缩的概念。经过百年来的研究探索，自本世纪５０年代开始，"筋膜间室综合征"命名逐步取代了缺血性肌挛缩的提法，如此，既表明它发病的病理基础，又能说明临床症状多变的情况；７０年代以来，由于筋膜间室综合征的预后严重，临床医师对它给予了越来越多的关心，深入展开了各方面的研究工作。认为该病的临床治疗，筋膜切开减压是最简单有效的方法。关于手术减压的指征、方法、各部位手术进路和掌握施行手术的时间，近年来都已取得了较为一致的意见。一般认为，筋膜间室切开时间在发病后１２小时以内是有效的，否则有招致后遗症的危险。实际上，由于各科医生的、或是患者主观亦或是客观上的原因，临床四肢筋膜间室综合征后遗症还是时有发生的报道，给患者生活和工作带来了终生的不便。近来，我们在临床中对１例因石膏固定不当（过紧过久）造成伏克慢挛缩的儿童病例，经过推拿手法为主，辅以功能锻炼的综合方法，取得了非常满意的效果。结合文献报道分析，儿童与成年人该病症的预后不一，显示出儿童解剖生理病理的特异性。下面就该病例的治疗和分析做一概述。

１　病例

患者，男，７岁。以"双前臂旋转活动受限５年"为主诉，１９９６年５月１４日就诊于上海某医院住院治疗（住院号：３６２８４７），入院诊断"先天性尺桡关节畸形。"X线检查报告：右侧桡骨小头发育不全，尺桡骨近端广泛骨桥联接，尺骨较细；先天性尺桡骨融合。１９９６年５月２０日，在全麻下行右桡骨融合远端横行截骨矫形术，术后拇指活动存在。１９９６年５月３１日行右前臂石膏固定出院。嘱患儿回当地医院复诊，６周拆除石膏。患儿返家后，曾诉说右臂及手疼痛，但因其父母农忙，认为"术后反应"所致而未加注意。６周时在当地医院拆除石膏后发现，患儿右手呈爪形状，伸屈活动障碍伴疼痛，遂返上海求治。求我科就诊时查，患儿消瘦，一般情况尚可，右前臂掌侧屈肌处有一近２５×４cm２大小硬块，压之疼痛；腕部屈曲，伸展受限；手指呈爪形，手指功能严重障碍，肌力基本丧失，患肢感觉减退不明显。

２　治疗

告知家长有关后果及预后，采取"急则治标，缓则治本"；局部与整体治疗相结合；上病下取、近病远取其相应穴位；临床治疗与功能锻炼相结合等原则分期综合治疗如下：

Ⅰ期治疗：①点、线、面为一体手法治疗。点：局部取穴：曲池、曲泽、少海、手三里、灵道、间使、合谷、患部周围阿是痛点。

远端取穴：阳陵泉、筋门（经验穴，足背外侧京骨和束骨穴之间）、足三里。

线：臂线以患侧手臂三条阴经；肘线以环肘横纹以掌侧面为主；腕线以环腕横纹以掌侧面为主；指线以五指两侧缘。

面：以患臂纤维化硬块表面为主

采用推擦、指揉、一指禅、点击、弹拨、指理和运动肘、腕、指关节类手法等，每日１次，每次１５～２０分钟，前后进行６周。

②支具固定相辅：用骨伤科常用的铝条或竹板每次手法治疗后固定腕关节、掌指和指间关节于伸直位，每日６小时左右。

③功能锻炼相成　在进行手法治疗和支具固定后，嘱家长帮助患儿加强前臂旋转功能及手指伸屈活动锻炼。

Ⅱ期治疗：手法隔日１次，加强功能锻炼，支具继续固定，捏脊，揉足三里，推七节骨。

Ⅲ期治疗：功能锻炼为主，手法治疗每周２次左右。

前后经过４个月治疗，前臂纤维化硬块基本消散，仔细触摸尚有散在小结节；腕关节活动背伸可达４５°～５０°，五指可平伸，活动自如，肌力达Ⅳ级左右，可用筷子吃饭，用笔写字，１９９７年９月入小学。嘱其父母返家后继续功能锻炼。

３　讨论

此类患儿多因术后石膏固定不当，或伤后夹板固定时间过久造成前臂筋膜间室综合征出现，致使伏克曼挛缩畸形后遗症发生，采用推拿疗法之所以取得显著的临床疗效，分析主要有以下几种因素：

３.１　年龄：儿童机体组织生机勃勃、充满活力。损伤破坏组织的修复能力强，只要治疗适当，利用其机体的吸收、代偿机制是取得疗效的基础。

３.２　骨骼肌损伤及再生修复：骨骼肌变性坏死后的再生修复能力，是根据破坏后肌膜是否存在和肌纤维的断裂程度而有所不同。肌细胞是多核细胞（核可达数百个）。如果只有部分肌纤维坏死，肌膜尚未破坏，残存肌细胞核进行分裂产生肌浆，分化为肌原纤维，可恢复正常结构；如肌纤维完全断裂，断处肌浆经核分裂也可使肌原纤维新生，致断端膨大，断端之间只能由纤维瘢痕相连，预后功能恢复较差。缺血坏死时首先影响的是每条肌肉的外层，逐步向里发展，犹如"葱皮样"结构破坏，"皮"有坏死，"芯"可能仍残留有好的肌细胞，给予适当的条件，就可能修复再生，该患儿石膏固定造成的前臂肌群缺血损害，可能为一不全性的损伤，通过不同层次的手法作用，激发了自愈潜力，硬化组织逐渐变软，微循环重建，血供改善，肌细胞修复再生，达到临床症状明显改善，手指功能基本恢复的良好疗效。

３.３　整体治疗，抓紧时机：在治疗时，眼中不能只盯着病位所在，健患侧同治，远病近治，近病远治，上病下治，局部和整体相结合，通过选定穴位和经络的共同作用，可达到经络通畅、气血流利，气血流利则积聚消散。通过选定穴位的作用，可扶正固本，激发人体正气；调补后天之本，以补先天之不足，有利于坏死区的修复和疾病的康复。通过我们临床对几例伏克曼挛缩患者的治疗，再次验证临床上常说的"三分治，七分养"原则，恰当的治疗与功能锻炼相辅相成，其综合性作用是临床治疗所必需的。

早期发病，尽早治疗，可以在损伤早期病变程度相对较轻；器质性改变为早中期、功能活动未彻底丧失时，为取得最佳疗效创造最佳的治疗时机。通过治疗以改变疾病的发展进程，是儿童伏克曼挛缩症保守治疗取得佳效的基本保证，从而尽可能地避免手术所带来的肉体、精神和经济上的其他不良影响。

参考文献

［１］张镛福筋膜间室综合征北京：人民卫生出版社，１９８６

［２］丁季峰，等推拿大成郑洲：河南科技出版社，１９９４

［３］郭世绂临床骨科解剖学天津：科技出版社，１９８８

［４］俞大方推拿学上海：科技出版社，１９８５

［５］李茂林按摩推拿手法萃锦北京：人民卫生出版社，１９８９