浅析医疗保险机构内部控制制度的建立

在医疗保险机构内建立运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制制度体系，可以有效地提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保障医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。

医疗保险是一个政策性强、涉及面广、错综复杂的系统工程，建立和完善医疗保险机构内部控制制度，对积极稳妥地做好医疗保险改革、规范医疗保险管理、防范和化解基金风险、确保医疗保险基金的安全和完整，具有十分重要的意义。

一、内部控制制度的含义及工作原理

医疗保险机构内部控制制度是指内部各职能部门及其工作人员，在其内部分工相互制约，相互联系的基础上，采取一系列具有控制职能的方法、程序和措施，并加以规范化、系统化而形成的一整套控制机制，是医疗保险经办机构有效管理制度的重要组成部分。

为适应医疗保险业务工作的需要，医疗保险经办机构必须采取各种措施来加强内部各职能部门之间的相互控制，保证其业务活动的规范进行，进而促使各职能部门和人员尽职尽责，提高工作效率和工作质量。内部控制制度不只涉及财务部门，也不只是会计工作的需要，而是涉及到各个职能部门和各个方面的系统工程。为确保各职能部门的业务活动符合医疗保险工作目标，防错消弊，各职能部门在制定管理制度时，都应符合内部控制制度的要求。

二、内部控制制度的作用

1 内部控制制度通过制定措施和办法，规范业务流程，合理设置岗位，明确工作职责，建立岗位之间相互监督制约的机制，促使医疗保险机构认真贯彻执行国家医疗保险政策R相关规定，遵守财经法纪。

2 能堵塞漏洞，做到事前有防范、事中有控制、事后有监督，防止或减少医疗保险基金流失，控制基金风险。

3　保证会计信息和其它信息真实可靠，为制定合理有效的医疗保险政策和管理措施提供可靠的依据，也为医疗保险基金预算、决算和领导决策提供及时准确的会计信息。

4 提高工作效率和质量，促使各职能部门岗位权责分明，建立有机的协作和制约关系，提高工作效率和质量。

5 可以强化医疗保险机构内部管理，有利于促进工作目标的实现。

三、内部控制制度应遵循的原则

1 合法性。内部控制的各项内容应规范、统一，符合国家有关社会保险政策、法规的要求。

2 完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都应在内部控制的范围内。

3 制衡性。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。

4 有效性。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策、执行和监督机制。建立合理的内控程序，拥护内控管理的有效执行。

5 适应性。各项具体工作制度和流程都应与实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应社会保险管理服务变化的要求。

6 持续性，内部控制要保持一定的持续性，不能因机构调整或人员更而出现纰漏。

四、内部控制制度的构成

内部控制制度由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、基金内审及稽核控制制度等构成。

1 组织机构控制制度

(1)建立科学的人事管理制度，对岗位设置与职责、人员配备与任用、学习与培训、考核与奖惩作出详细规定。

(2)建立明确的领导授权制度。对授权的人员与范围、权力的制约与监督、岗位轮换或分工调整、常规审计与离任审计等作出明细规定。

(3)建立有效的内控考评制度。对基金风险控制情况的评估，对违反规定行为的责任追究等内容做出明确规定。

(4)业务经办部门、基金财务部门与稽核内审部门的单位分管领导原则上不得同一人。

(5)保险关系、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息技术等工作责权应分设在不同部门。

(6)保险关系、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息系统维护等工作不得同一人兼任。

(7)根据工作需要和人员状况，社会保险经办机构中层干部应当适时轮岗，在同一岗位任职3至5年的应当轮岗。

{8)配置适量的稽核内审工作人员，并要求具备必要的专业知识。

2 业务运行控制制度

(1)认真执行医疗保险经办业务管理规程，规范经办业务操作流程，严格执行层级管理规定。着重规范参保登记、缴费申报与核定、账户管理，转移与退保、待遇审核、待遇支付、医疗费用结算、基金财务、档案管理、计划统计、稽核监督等环节的操作流程。

(2)办理医疗保险各项业务应严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性，出具的相关资料和凭证应规范统一，数据修改应有严格的审批制度和程序，同时进行登记备案。

(3)业务操作实行授权管理，设置处理权限，单项业务，一人不能同时进行二级(含二级)以上业务权限的操作。各部门、岗位的业务管理、操作人员都应在其职权范围内开展工作，不得超越所授权限。各项业务环节既独立操作，又相互衔接、相互制约。

(4)业务处理权限的分配及其调整应由业务部门拟定，报分管领导审批后送稽核部门、信息管理部门备案。

(5)明确单位领导审批层级和审批范围。包括应经分管领导审批的业务、应经主要领导审批的业务、应经领导集体决定审批的业务及以上三款未列明业务的审批层级和审批范围，都要有明确的规定。

(6)实行办事公开、医疗保险政策、业务流程、办理时限和内容以及经办人等应公开透明。

(7)建立并完善档案资料保管制度，社会保险业务的原始资料以及办理过程中涉及的相关资料须按照档案保管的相关规定处理。

3 基金财务控制制度

(1)依法依规进行财务管理，基金财务、会计管理要严格按照国家法律、法规、政策和社会保险基金财务、会计制度执行，建立明确的会计操作规程，对财务处理的全过程实施监督。

(2)严密会计控制。依法建账，按照不同险种分别建账，分账核算，各险种之间、统筹基金与个人账户不得相互挤占，会计科目设置应准确、规范，账务处理符合财务会计制度要求。记账依据的原始凭证、记账凭证应合法有效，凭证、账簿摘要内容准确，能清晰地反映业务内容。更正会计记录应履行必要的审批手续，并附有详细的记录。

(3)明确岗位责任，基金财务部门应设置会计负责人(主管)、记账、复核、出纳、财务网管等岗位，明确各岗位的职责范围，财务收支审批实行分级授权，未经授权不得越岗代办。出纳

员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、债权债务账目的登录工作，账务印鉴、票据、空白凭证实行专人管理并有登记，办理付款业务所需印章不得由一人集中保管。会计人员轮岗或调离时，必须严格履行交接手续。

(4)建立合理的责任分离制度、货币、有价证券的保管与账务处理相分离，重要空白凭证的保管与使用相分离，资金收支审批与具体业务办理相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。

(5)完善医疗保险基金账务核对制度，对不同账务应定期核对，做到账账、账证、账表、账据、账实、财务账与业务账以及内外账务相符。基金财务部门应指定专人按月核对基金收入户、支出户、财政专户、对账目差异进行审核分析、及时处理，并编制银行账户余额调节表，定期对现金、票据和存单、债券等有价证券进行检查，核对、登记和管理、对定点医院、药店医疗费按医疗保险结算办法进行结算。

(6)按医疗保险会计电算化制度的规定进行会计核算，建立账务处理程序控制，保证业务活动记录的及时、完整、准确。

4　信息系统控制制度

(1)医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制自动化。

(2)根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，明确业务操作人员和系统维护人员的职责和权限，并建立相应的管理制度。

(3)建立计算机监控业务运行常规制度。业务系统对有关联关系的业务必须建立联动和牵制关系，并设置防止错误操作的警示和制约功能。

(4)业务系统研发人员与业务系统维护操作人员职责和权限必须分离，不得由同一人兼任。

(5)建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，明确数据操作所依据的有效凭证和必须履行审批手续，加强对信息系统数据的监控。

(6)业务系统应设置业务操作、系统维护的记录和可检查功能。

(7)建立有效的信息交流与反馈机制，对业务数据等信息管理、交流和反馈作出明确规定，确保管理层及时了解各项业务的办理情况和综合数据。

(8)建立计算机机房管理和网络安全管理制度，按照国家有关规定使用网络。业务系统与互联网必须实现物理隔离，防止通过网络篡改业务系统数据行为，加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。

5 基金内审及稽核控制度

(1)基金内审及稽核部门应履行内控的管理与监督职能，由单位一把手直接领导定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查，同时，经办机构内控制度运行情况须接受相关行政部门的监督。

(2)基金内审及稽核部门应对内部控制运行的检查情况作出评价，并将结果定期公示。对内部控制检查中发现的问题，应及时报告主要领导，并提出整改建议。

(3)建立奖惩制度，对内控工作做得好的职能部门和个人进行表扬和奖励。经办机构工作人员不遵守内部控制制度而造成不良后果的，应视情节轻重追究相应的行政责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。