医用臭氧及玻璃酸钠关节腔注射复合局部痛点阻滞治疗骨性膝关节炎疗效观察

骨性膝关节炎（knee osteroarthritis，OA）是一种较常见的疾病，可导致严重的关节功能障碍，是一种危害中老年人健康的慢性进行性骨关节病，发病后长期疼痛，步行、下蹲困难，严重降低患者生活质量。臭氧（medical azone，O3）（臭氧与氧气的混合物，以医用纯氧为原料制造）具有消炎、止痛的作用，国外已有多篇文章报道应用臭氧治疗腰肌劳损、腰椎间盘突出症、肩周炎及各种关节痛症。我科于2008年4月～至今采用医用臭氧及玻璃酸钠复合局部痛点阻滞的方法治疗骨性膝关节炎228例，取得较好疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 根据美国风湿病学会2001年制定的骨性膝关节炎诊断标准。选择无严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能疾患的骨性膝关节炎患者228例（男性97例，女性131例），年龄41岁～79岁，平均年龄60岁；一侧膝痛者95例，双侧膝痛者133例；病程6个月～20年，平均2～3年。本组228例均做X线摄片提示有不同程度的关节边缘尖锐或骨刺形成，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化、囊性变等征象。

1.2方法 治疗首日先标记膝周痛点，常规碘伏消毒后给与消炎镇痛液（2%利多卡因3ml、VitB 12针剂500ug、倍他米松磷酸钠5.26mg加生理盐水至20ml行痛点阻滞治疗。再取髌韧带内或外侧入路，用2%利多卡因局麻后行膝关节腔穿刺，入腔后有关节积液者抽出关节积液匀速推入玻璃酸钠各2ml，拔针后无菌敷贴敷盖并适度活动膝关节数次，隔日再经关节腔匀速推入35ug/ml浓度医用臭氧15～20ml，连续注射臭氧治疗4次后再次注入玻璃酸钠，如此重复，2～3w为1疗程。

1.3疗效标准 ①临床治愈：患肢膝关节肿胀疼痛完全消失，关节周围无压痛，关节活动度>1300，屈伸活动正常，行走、蹲起自如；②显效：患肢膝关节疼痛明显减轻，关节周围有轻度压痛，关节无肿胀，关节活动度>110°，但关节屈伸不能达到全范围缓解；③好转：注射后疼痛部分缓解，关节周围仍有压痛，关节功能轻微改善，关节活动度

2 结果

228例患者经注射后随访1年。临床治愈127例（55.7%），显效78例（34.2%），其中13例6月～8月复发，经再次注射1疗程后缓解。好转23例（10.1%），其中9例3月内复发，同时出现关节肿胀，关节腔内少量积液，经对症治疗后肿胀消退。本组优良率达89.9%。

3 讨论

膝关节骨性关节炎是老年人常见的疾病，也是引起膝关节疼痛的主要原因。临床上可分为原发性和继发性两种，继发性骨性膝关节炎主要是关节软骨长期磨损造成，也可由物理应力损伤软骨细胞或直接损坏胶原结构所致，发病机制和疼痛与关节滑膜细胞分泌过多的IL-1、IL-6有关，基本病理是关节软骨合成与降解失衡或调节障碍。主要表现有：疼痛、关节反复肿胀、关节畸形等。单纯保守治疗效果欠佳，且易复发。手术治疗，患者不易接受。目前意大利、德国等欧洲国家普遍采用臭氧关节腔内注射治疗骨性关节炎，并取得了很好的疗效。臭氧是一种强氧化剂，本身具有消毒和杀菌的作用，其在疼痛治疗中的主要机制有3个方面：①抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子的释放，扩张血管，改善静脉回流，减轻组织水肿，从而达到抗炎镇痛的目的；②镇痛作用：臭氧能刺激抗氧化酶的过度表达，通过清除氧自由基镇痛，同时能刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，达到镇痛的目的，而且这种镇痛作用在注射后迅速出现；③氧化作用：由于臭氧性质很不稳定，易分解，易溶于水，半衰期约20min，可在常温下自行还原为氧气，因此使用很安全。并可重复治疗或与其他微创方法相结合，达到最佳治疗目的。

据报道臭氧的有效浓度是30～80μg/ml，浓度超过80μg/ml可能会有神经毒性作用。目前臭氧的最适注射剂量还没有确定，基于安全的考虑，李晓宏等认为使用的最低有效浓度为30 μg/ml，最高浓度为60μg/ml[1]。

玻璃酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分，主要是由滑膜细胞和单核巨噬细胞等合成。关节腔滑液中的玻璃酸钠赋予滑液高度的粘弹性和作用，具有吸收应力和减轻组织间摩擦的功能，玻璃酸钠对关节发挥填充剂的作用，不仅在肢体发生时，即便在成形后的关节腔也需要玻璃酸钠的流动来维持其开张。滑液，软骨基质以及软骨表面的不定型层等组织中的玻璃酸钠在关节内起过滤和屏障作用。作为大分子物质的扩散屏障，对软骨的营养和代谢发挥着重要作用。玻璃酸钠大分子组成的网状结构对细菌，毒素，免疫复合物等所起的屏障作用可保护软骨的滑膜免受破坏。此外，还可稳定细胞膜，屏蔽膜感受器，钝化对刺激的敏感性，从而具有减轻和缓解疼痛的作用[2-3]。补充外源性玻璃酸钠治疗关节疾病是由Peyron和Barazs最先提出的[4]。他们认为，补充外源性玻璃酸钠，将病理状况下的滑液恢复至正常状态，重建其屏障和保护功能，打断关节病变过程中的滑液粘弹性降低-屏障的保护作用降低-软骨进一步破坏-释放的酶和炎症因子进一步使滑液的粘弹性降低这一恶性循环。对不同的动物模型进行研究结果均表明，玻璃酸钠可阻止软骨发生退行性变，对已造成病变的关节具有促进修复的作用[5]。

目前，骨性膝关节炎治疗目的在于缓解症状，改善关节功能，避免或减少畸形。本组治疗结果证实医用臭氧及玻璃酸钠复合局部痛点阻滞治疗骨性膝关节炎能有效解除关节疼痛，改善关节活动度，临床疗效满意，并且操作简单、成本低、见效快、无明显毒副作用，可较好地治疗早、中期骨性膝关节炎，也可以作为其他传统治疗方法无效时的补充治疗方法。

参考文献：

[1]李晓宏，赵伟成，莫世湟。椎管内臭氧注射疗腰背痛[J].实用疼痛学杂志，2005，1：237-239.

[2]Comper WD，Laurent TC.Physiological function of connective.tissue，polysaccharides[J].PhysicalRve，1978，33：318-326.

[3] Mc Donald JN，Levick JR.Effects of intra-articular hyaluronan on pressure-flow relation across synovium in anaes the tized rabbits[J].Jphysiol，1995，485：179-193.

[4]Peyron JG，Balazs EA.Preliminary clinicalas-sessment of Na hyaluronate injection into human arthritic joints[J].Pathol Biol，1974，22：731.

[5]贺艳丽，杨晓红，王韶进，等，玻璃酸钠抑制骨关节固定造成的兔膝关节退行性改变的实验研究[J].中国生化药物杂志，1997，18：12-15.