曲马多静脉自控给药与腰硬联合阻滞用于分娩镇痛的比较

[摘要] 目的 探讨曲马多实施静脉分娩镇痛的临床可行性和安全性。 方法 选择2011年3月～2012年6月北京妇产医院住院分娩的产妇75例，产妇均为单胎，足月妊娠。随机分成PCIA（曲马多静脉镇痛）组、PCEA（椎管内镇痛）组和对照组，每组25例。PCIA以及PCEA组产妇出现规律宫缩、宫口>3 cm时PCIA组静脉给予1.5 mg/kg曲马多注射液缓慢滴注，连接电子泵，患者自控镇痛（PCA）剂量2 mL，锁定时间10 min；PCEA组行L2～3间隙腰硬联合穿刺，鞘内注射3 mg罗哌卡因，硬膜外置管连接电子泵，PCA剂量5 mL，锁定时间10 min。对照组产妇不给予任何镇痛干预。观察三组产妇生命体征、镇痛效果、产程变化以及不良反应发生情况。 结果 PCEA组的产妇在镇痛后5、15 min时血压与镇痛前相比下降明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。PCIA组仅在15 min时，血压有轻度下降，但差异无统计学意义（P > 0.05）。三组产妇实施镇痛前视觉模拟评分（VAS）比较差异无统计学意义，镇痛后PCEA组VAS评分明显低于PCIA组和对照组（P < 0.05），对照组VAS评分高于PCIA组（P < 0.05）。PCEA组产妇第二产程相对于其他两组均有所延长（P < 0.05）；PCEA组和对照组新生儿出生1 min后Apgar评分高于PCIA组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。三组新生儿体重比较差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组剖宫产例数明显高于分娩镇痛组，三组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；PCIA组催产素使用例数低于PCEA组和对照组（P < 0.05）；PCIA组产妇不良反应主要有出汗、恶心、呕吐，PCEA组产妇不良反应主要有皮肤瘙痒和尿潴留，三组产妇不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 椎管内分娩镇痛可安全、有效地用于分娩镇痛，应作为临床主要应用的方法。曲马多可以安全、有效应用于临床分娩镇痛，可作为椎管内分娩镇痛的有益的补充方法。

[关键词] 分娩镇痛；自控镇痛；曲马多；麻醉；腰硬联合阻滞

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（b）-0063-05

[Abstract] Objective To assess the clinical feasibility and safety of Tramadol in patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） during labor. Methods From March 2011 to June 2012， in Beijing & Gynecology Hospital of Capital Medical University， 75 full term pregnant women who had a single fetus with vertex presentation were selected and randomly divided into PCIA group， PCEA group and control group， with 25 cases in each group. While regular uterine contraction was observed and the cervix uteri dilated more than 3 cm， the PCIA group was performed with a single dose of tramadol 1.5 mg/kg + PCA demand bolus 2 mL， 10 min lockout interval； the PCEA group was received combined L2～3 spinal epidural analgesia with ropivacine 3 mg + PCA demand bolus 5 mL， 10 min lockout interval， when the control group was given no analgesia. The intensity of pain was evaluated by patients using VAS， the time of each delivery paragraph， blood loss， oxytocin application， the rate of apparatus delivery， cesarean section and side effects of analgesia were recorded. Results The BP of PCEA group significantly reduced after analgesia had been practiced at 5， 15 min （P < 0.05）. At 15 min， the BP of PCIA group reduced mildly， but with no statistical significant difference （P > 0.05）. The VAS of PCEA group was significantly lower than that of PCIA group and control group （P < 0.05）， the VAS of the control group was higher than that of PCIA group （P < 0.05）. The duration of labor in group PCEA was longer than other groups （P < 0.05）， Apgar score at 1 minutes in PCIA group was higher than those in group PCEA and control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The neonatal weight of three groups had not statistical significant difference （P > 0.05）. The rate of cesarean section in control group was significantly higher than those in group PCIA and PCEA， the differences were statistically significant （P < 0.05）； patients needed oxytocin in PCIA group were less than those in PCEA group and control group （P < 0.05）； The side effects in PCIA group were diaphoresis， nausea and vomiting， those in PCEA group were itching and uroschesis， there was no statistically significance between the three groups （P > 0.05）. Conclusion The PCEA with ropivacaine and sufentanyl is safe and effective for labor analgesia， it is the first technique choice. Tramadol is effective for labor analgesia without severe side effects and it can be used as a beneficial supplementary method for PCEA.

[Key words] Labor analgesia； Patient-controlled intravenous analgesia； Tramadol； Anaesthesia； Combined spinal epidural analgesia

目前在我国13亿多的人口中，约30%为育龄期妇女，已婚待生育女性占21%左右，即约有2.8亿，而且随着多地二胎政策的实施导致我国的分娩量进一步增加。许多研究均证实了分娩镇痛可以有效降低母体血浆中的儿茶酚胺水平，减轻疼痛和焦虑引起的应激反应对母儿体和胎儿的不良影响，有助于产程进展，降低剖宫产率，增加母婴安全[1]。为使产妇在清醒状态下无痛苦地分娩，寻找一种安全有效的分娩镇痛方法，是国内外学者一直追求的目标。临床上先后出现了精神预防性分娩镇痛法、针刺镇痛法、药物镇痛法及麻醉镇痛法，特别是椎管内镇痛法已成为主要应用的方法[2]。但是一些产妇可能存在椎管内穿刺的禁忌证，无法实施这种镇痛方式。北京妇产医院（以下简称“我院”）将盐酸曲马多注射液应用静脉分娩镇痛，收到一定效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月～2012年6月我院住院分娩的产妇50例。入选标准：年龄20～30岁、ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、单胎、足月、头位、无严重产科并发症、胎儿情况正常。身高1.5～1.7 m、60 kg体重 0.05），具有可比性。

1.2 方法

产妇出现规律宫缩、宫口>3 cm时，给予静脉输注乳酸钠林格液8 mL/（kg・h）。PCIA组静脉给予昂丹司琼8 mg，5 min后小壶给予1.5 mg/kg曲马多注射液缓慢滴注，连接BaxterAPⅡ电子泵，泵内溶液为0.70%曲马多+昂丹司琼8 mg共50 mL，背景剂量2 mL/h，患者自控镇痛（PCA）剂量2 mL，锁定时间10 min。PCEA组：L2～3间隙腰硬联合穿刺，鞘内注射3 mg罗哌卡因，硬膜外置管连接BaxterAPⅡ电子泵，泵内为0.1%罗哌卡因及50 μg舒芬太尼合剂100 mL，背景剂量5 mL，PCA剂量5 mL，锁定时间10 min。宫口开全（10 cm）后两组均停药，胎盘娩出后会阴伤口缝合时继续镇痛。

1.3 观察指标

①产妇基本生命体征（血压、心电图、血氧饱和度、呼吸）；②记录镇痛前及镇痛后10、30、60 min和宫口开全时记录视觉模拟宫缩痛评分（VAS评分，0分为无痛，100分为不能忍受的剧痛）[3]；③产程和分娩方式以及催产素使用情况；④新生儿Apgar评分；⑤产后出血情况；⑥镇痛后及产后孕妇及胎儿、新生儿的不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇生命体征情况比较

PCEA组的产妇在镇痛后5、15 min时的血压（收缩压/舒张压）为（110.5±9.2）/（65.3±4.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（112.1±8.5）/（64.7±5.6）mm Hg，与镇痛前比较[（125.2±11.4）/（80.2±6.2）mm Hg]均有轻度下降，差异有统计学意义（P < 0.05），但未低于100 mm Hg，未使用升压药物治疗。30 min后血压恢复正常。PCIA组仅在15 min时，血压有轻度下降，但差异无统计学意义（P > 0.05），也无需治疗。三组产妇心率、呼吸、血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 三组产妇临床镇痛效果比较

三组产妇实施镇痛前VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），镇痛后PCIA组与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。PCEA组与PCIA组和对照组比较差异有统计学意义（P < 0.05），PCEA组镇痛效果明显优于其他两组。见表1。

2.3 三组产妇产程、新生儿体重和Apgar评分比较

PCEA组产妇第二产程相对于其他两组均有所延长，差异有统计学意义（P < 0.05）；PCIA组新生儿出生1 min后Apgar评分相对于其他两组稍低，差异有统计学意义（P < 0.05）；三组新生儿体重比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.4 三组分娩方式及催产素使用情况比较

2.5 三组产妇不良反应发生情况比较

PCIA组不良反应主要为出汗和恶心呕吐，PCEA组不良反应主要为皮肤瘙痒和尿潴留，三组各发生新生儿窒息1例，PCIA组患者不良反应发生情况高于其他两组（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

妊娠分娩是生殖健康的重要组成部分，分娩过程中剧烈的产痛常使90%以上的产妇对分娩产生强烈的焦虑、紧张甚至恐惧，而由恐惧作为应激源可引起一系列的神经内分泌反应，导致各种功能和代谢的改变，如心率增快、血压升高、通气过度、氧耗增加、呼吸性碱中毒引起氧离曲线左移、子宫血管收缩、胎儿氧供减少、宫缩不协调或乏力等[4]。恰当的分娩镇痛则能消除疼痛，减轻应激反应，改善胎儿血液供应。目前随着我国剖宫产率的不断增加，相关手术并发症也随着上升，给母婴安全带来了较大隐患，从“提高围生儿质量，实施以人为本”的产科模式出发，给产妇创造一个安全无痛的分娩环境是围生医学的重要研究内容。

1847年产科医生Tames Simpson成功地用乙醚实施了世界上第一例分娩镇痛术，然而一个半世纪以来，人们确一直在寻找一种简单、容易普及、安全性高的镇痛方法。理想的分娩镇痛应具备下列特点：①对母婴安全；②给药起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要；③避免运动阻滞，不影响产妇的行动；④产妇清醒可参与分娩过程；⑤必要时可满足手术的需要[5]。目前临床证实最有效的镇痛方法为椎管内镇痛。椎管内镇痛方法包括单纯硬膜外镇痛、腰硬联合阻滞镇痛、连续蛛网膜下腔阻滞镇痛。目前临床应用最广泛的为腰硬联合阻滞镇痛[6]。椎管内镇痛主要应用的药物是罗哌卡因和阿片类镇痛药（舒芬太尼、芬太尼），罗哌卡因的主要药理学特性是感觉神经阻滞和运动神经阻滞分离明显，特别在小剂量、低浓度时更能表现上述的阻滞分离特性。然而随着新技术的不断发展出现了Spinocath穿刺导管，可以行创伤更小的连续蛛网膜下腔阻滞镇痛[7]。张宁等[8]应用连续蛛网膜下腔注药行潜伏期分娩镇痛，镇痛泵配方为舒芬太尼1 μg/mL，与腰-硬联合镇痛组比较，结果显示两组产程时间、自然分娩率、镇痛满意率、瘙痒、硬脊膜穿刺后头痛（PDPH）等不良反应差异无统计学意义，认为连续蛛网膜下腔注药分娩镇痛方法效果与腰-硬联合镇痛相似。

但是由于椎管镇痛具有操作复杂、对操作人员和产妇要求高等特点，导致了并不是所有产妇都适合椎管内镇痛，因为：①椎管内镇痛属于有创性操作，有发生椎管内血肿、脓肿、脊髓神经损伤、穿刺后头痛和腰背部疼痛等并发症[9]；②产程进展迅速错过了硬膜外穿刺时机；③产妇对硬膜外穿刺恐惧心理；④不适合硬膜外穿刺（腰椎间盘突出等椎管内病变，腰椎手术史，背部感染、凝血异常等）[10]；⑤由于产妇肥胖、穿刺间隙不清等原因导致穿刺操作失败[11]。

由于以上缺点导致相关产妇无法实施分娩镇痛，所以临床出现了针灸、吸入、静脉等镇痛方法。氧化亚氮即笑气，是一种吸入性麻醉剂，主要药理特点是通过抑制中枢神经系统神经冲动的传导、兴奋性神经递质的释放以及改变离子通道的通透性而发挥镇痛、镇静的药理作用。氧化亚氮的吸入后可以和大脑之间很快达到平衡，而且其在产妇体内蓄积少，同时能快速从新生儿体内排出。但是相关研究显示：吸入70%氧化亚氮和氧气的混合气体后只能使60%的产妇感觉镇痛效果满意，而且研究中嗜睡和合作能力减退产妇增加。除此以外患者PCIA也是有效缓解分娩疼痛的方法，临床常用药物有芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、安定、氯胺酮、哌替啶、布托啡诺、曲马多等[12]。刘明等[13]通过瑞芬太尼静脉自控镇痛与硬膜外自控镇痛比较时发现两组产妇VAS、分娩方式、催产素使用情况、产妇分娩期恶心呕吐、胎儿娩出后Apgar评分等指标比较无明显差异，但是瑞芬太尼组产妇血氧饱和度比硬膜外组产妇有所降低，两组比较差异有统计学意义，证实阿片类药物镇静深度更高，容易发生镇静过度等风险。

曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱[14]，很少出现呼吸系统或循环系统的临床相关副作用，而且较传统阿片类药很少出现嗜睡和镇静现象，同时耐药性很少出现。由于其具有低的阿片受体亲和力，降低了药物滥用的可能性和与其他药物发生相互作用的可能性低[15]。

本研究结论：①两组产妇镇痛后循环基本稳定；②曲马多静脉镇痛可以有效缓解分娩疼痛，对呼吸抑制轻，镇痛效果稍差于PCEA组；③椎管内镇痛组第二产程较其他两组稍延长；④曲马多静脉组新生儿1 min时Apgar评分略低于其他两组，但同样只有1例出现新生儿窒息，Apgar评分仍属于高评分，由此可见其对新生儿影响较小，可以安全用于静脉分娩镇痛；⑤曲马多组不良反应最多为出汗共9例（未发生循环虚脱等严重不良反应）、其次为恶心呕吐（2例）。

综上所述，曲马多静脉分娩镇痛具有临床可行性，是椎管内分娩镇痛有效的替代方法，其次增加研究的样本量、曲马多复合其他无创镇痛方法、曲马多椎管内镇痛、潜伏期镇痛、曲马多对子宫血流和宫缩的影响以及对胎儿的副作用是进一步的研究方向。

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（收稿日期：2014-09-25 本文编辑：苏 畅）