开胸前后超声引导胸椎旁间隙阻滞的镇痛效果比较

[摘要] 目的 比较开胸前后单次超声引导下胸椎旁间隙阻滞的术后镇痛效果。 方法 试验设计采用随机双盲对照试验，选择ASA Ⅰ～Ⅱ级、年龄18～65岁、拟全麻下行侧卧位开胸手术的患者40例，随机分为两组：开胸前组和开胸后组。选择切口对应胸椎旁间隙进行超声引导下胸椎旁间隙阻滞，单点注射0.5%罗哌卡因30 mL。开胸前组阻滞在全麻诱导后、术野消毒前进行，开胸后组阻滞在手术缝皮结束后、气管拔管前进行。所有患者均使用舒芬太尼静脉自控镇痛。记录术后1、4、8、12、24、48 h静息及运动（咳嗽）视觉模拟评分（VAS）；记录术后镇痛泵首次按压时间；记录术后舒芬太尼的消耗量及恶心、呕吐、过度镇静及呼吸困难等不良反应的发生情况。 结果 开胸前组术后8 h静息VAS评分[M（Q）][2.0（1.0）比3.5（1.0），P < 0.01]及运动VAS评分[2.5（1.8）比5.5（2.8），P < 0.01]、12 h静息VAS评分[2.0（1.0）比3.0（2.0），P < 0.01]及运动VAS评分[3.0（1.8）比5.0（2.0），P < 0.01]均低于开胸后组。两组其余各观察点（术后1、4、24、48 h）静息及运动VAS评分比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。开胸后组舒芬太尼首次觅求时间明显早于开胸前组[（476.5±103.3）min比（999.8±115.9）min，P < 0.01]，开胸后组术后0～12 h和12～24 h舒芬太尼消耗量也明显高于开胸前组[（14.7±4.3）μg比（6.6±2.4）μg，（23.6±6.3）μg比（15.8±4.4）μg，P < 0.01]。两组患者均未发生术后呼吸困难。两组术后镇静评分和术后恶心呕吐的发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 开胸前及开胸后超声引导下胸椎旁间隙阻滞均可为开胸手术提供良好的术后早期镇痛，但开胸前胸椎旁间隙阻滞镇痛时间更长、镇痛效果更佳。

[关键词] 胸椎旁间隙阻滞；镇痛；超声引导；开胸术

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（b）-0086-05

[Abstract] Objective To observe the postoperative analgesic efficacy of single ultrasound-guided thoracic paravertebral block before and after thoracotomy. Methods The experiment design used randomized， double-blind controlled trial， 40 cases of patients with ASA Ⅰ-Ⅱ， 18-65 years old， undergoing lateral position of thoracotomy under general anesthesia were randomly divided into two groups： before thoracotomy group and after thoracotomy group. The incision corresponding thoracic paravertebral gap was chosen to take thoracic paravertebral block， and 0.5% Ropivacaine of 30 mL was single injected. The block of before thoracotomy group was taken at general anesthesia induction later and before disinfection of surgery field， which of after thoracotomy group was taken at the end of surgery skin seam. All patients received Sufentanil patient-controlled intravenous analgesia. The resting and athletic （cough） visual analogue scale （VAS） at postoperative 1， 4， 8， 12， 24， 48 h was recorded； the first pressing time of epidural analgesic tube after operation was recorded； the consumption of Sufentanil and adverse reactions such as nausea， vomiting， excessive sedation and dyspnea after operation were recorded. Results The resting VAS scores at postoperative 8 h [M （Q）] [2.0 （1.0） vs 3.5 （1.0）， P < 0.01] and athletic VAS scores at postoperative 8 h [2.5 （1.8） vs 5.5 （2.8）， P < 0.01]， the resting VAS scores at postoperative 12 h [2.0 （1.0） vs 3.0 （2.0）， P < 0.01] and athletic VAS scores at postoperative 12 h [3.0 （1.8） vs 5.0 （2.0）， P < 0.01] in before thoracotomy group were all lower than those of after thoracotomy group. There were no statistically significant differences of resting and athletic VAS scores in other observation points （postoperative 1， 4， 24， 48 h） between the two groups （P > 0.05）. The first begging time of Sufentanil in after thoracotomy group was significantly earlier than that of before thoracotomy group [（476.5±103.3） min vs （999.8±115.9） min， P < 0.01]. The consumption of Sufentanil at postoperative 0-12 h， 12-24 h in after thoracotomy group significantly more than that of before thoracotomy group [（14.7±4.3） μg vs （6.6±2.4） μg， （23.6±6.3） μg vs （15.8±4.4） μg， P < 0.01]. No postoperative dyspnea was occurred in both groups. There were no statistically significant differences of postoperative Resmay scores and incidence of nausea and vomiting between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Both of ultrasound-guided thoracic paravertebral block before and after thoracotomy can provide good early postoperative analgesia for thoracotomy， but thoracic paravertebral block before thoracotomy has longer analgesic time and better analgesic effect.

[Key words] Thoracic paravertebral block； Analgesia； Ultrasound-guided； Thoracotomy

开胸手术常伴有中至重度术后疼痛。由于惧怕疼痛，患者深呼吸及咳嗽受限，严重影响了术后肺功能的恢复[1]。胸段连续硬膜外阻滞镇痛效果确切[2]，但穿刺必须在患者清醒时进行，且有可能发生硬膜外阻滞的相关并发症如感染、硬膜外血肿、全脊麻等，近年来已逐渐被胸椎旁间隙阻滞（thoracic paravertebral block）所取代[3-5]。胸椎旁间隙阻滞是一种安全有效的阻滞方法，可广泛用于乳腺手术、开胸手术、胆囊手术、肾及输尿管手术等胸腹部手术的麻醉和镇痛[6-7]。但开胸前与开胸后胸椎旁间隙阻滞的效果有无不同尚不明确。本研究拟比较开胸前和开胸后单次超声引导下胸椎旁间隙阻滞对开胸手术的术后镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

试验方法采用随机双盲对照试验。选择40例ASA Ⅰ～Ⅱ级18～65岁行全麻下侧卧位开胸手术的患者，签署麻醉知情同意书后，按随机数字表分为两组：开胸前组和开胸后组，患者对分组不知情。术后随访由不清楚分组情况的专人完成。排除标准包括：患者拒绝参与试验，体重指数（BMI）>30 kg/m2，拟穿刺部位畸形或有既往手术史，对试验涉及药物包括罗哌卡因、咪唑安定、异丙酚、芬太尼、舒芬太尼、罗库溴胺或非甾体类抗炎药过敏。

1.2 麻醉方法

所有患者均未使用术前药。入室后开放静脉，连接监护仪，常规监测心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度和脑电双频指数。麻醉诱导方法选择静脉快速序贯诱导，诱导药物为咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.06 mg/kg。诱导成功后插入双腔气管插管，检查双腔管位置无误、双肺隔离满意后，将患者置于侧卧位，患侧在上。术中持续输注丙泊酚维持镇静，按需间断静注芬太尼和罗库溴铵维持镇痛和肌松。

1.3 胸椎旁间隙阻滞方法

开胸前组在麻醉诱导后、手术区域消毒铺巾前行超声引导下胸椎旁间隙阻滞。于手术切口所在肋间隙的后正中线附近以横断面放置高频线阵探头[12L，7～13 MHz，LOGIQe，通用电气医疗系统（中国）有限公司，无锡，中国]，从内向外依次扫描脊突、椎板及横突，寻找肋横韧带和胸膜之间的三角形低回声区域，即胸椎旁间隙。将椎旁间隙置于图像正中，常规消毒铺巾后，以平面内技术由外向内穿刺，针尖突破肋横韧带进入胸椎旁间隙、回抽无误后注射0.5%罗哌卡因30 mL。

开胸后组在手术结束后、患者平卧前行超声引导下胸椎旁间隙阻滞。方法同上。

1.4 患者自控镇痛（PCA）方法

患者离开手术室时连接背景量为0的PCA泵，按压单次剂量为舒芬太尼0.05 μg/kg，锁定时间15 min。所有患者在术后前3 d均予氟比洛芬酯100 mg，bid静脉注射作为辅助镇痛。如静息视觉模拟评分（VAS）仍>4分时，则以杜冷丁50 mg肌注作为补救性镇痛措施。

1.5 观察指标

主要观察指标为术后VAS评分及术后阿片类药物消耗量。术后VAS评分的观察点共6个，分别为术后1、4、8、12、24、48 h。记录各观察点的静息及运动VAS评分，运动VAS评分以患者咳嗽时的VAS评分表示。术后阿片类药物的消耗量以每12小时为1个时段，共分4个时段记录，分别是术后0～12、12～24、24～36 h和36～48 h，记录各时段舒芬太尼的使用量。记录术后恢复室停留时间和术后首次镇痛泵按压时间。

观察有无阻滞相关并发症发生，包括出血、血肿、气胸、全脊麻及局麻药中毒等。如发生术后呼吸困难，立即吸氧，由有经验的麻醉医生评价有无胸段硬膜外阻滞及肋间肌麻痹征象，并以床旁胸片除外气胸等穿刺相关并发症。术后镇静程度采用Ramsay镇静评分法评估并记录。记录术后恶心呕吐（PONV）的发生情况。发生PONV时，立即静注昂丹司琼4 mg治疗。

1.6 统计学方法

统计学分析使用SPSS Statistics V20。正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布的计量资料用M（Q）表示。符合正态分布的计量资料，组间比较选择成组设计资料的t检验；对非正态分布的计量资料，组间比较选择Wilcoxon秩和检验。计数资料以原始数据和（或）频数表示，计数资料的组间比较选择χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组40例患者均进入并按研究设计完成本研究。两组患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。两组术后恢复室停留时间比较，差异亦无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组术后静息及运动VAS评分和舒芬太尼用量比较

两组术后1、4、24、48 h静息及运动VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），但开胸前组术后8 h和12 h静息及运动VAS评分均低于开胸后组（P < 0.01）（表2、3）。开胸后组首次PCA按压时间明显早于开胸前组（P < 0.01），开胸后组术后0～12 h、12～24 h舒芬太尼消耗量也高于开胸前组（P < 0.01），两组术后24～36 h及36～48 h舒芬太尼使用量比较差异无统计学意义（P > 0.05）（表4）。

2.3 不良反应和并发症

所有患者胸椎旁超声解剖结构均清晰可见，胸椎旁间隙阻滞操作过程顺利。所有患者均未发生无阻滞相关并发症（包括局麻药毒性反应、气胸、全脊麻、局部出血、血肿、感染等），也未观察到术后呼吸困难发生。PONV的发生（开胸前组3例，开胸后组2例，P = 0.637）及术后镇静评分[开胸前组：（2.0±0.5）分；开胸后组：（2.2±0.5）分，P = 0.531]两组差异无统计学意义。两组均未使用补救性镇痛措施。

3 讨论

胸椎旁间隙是位于胸椎两侧的楔形区域，后壁为肋横韧带，前外侧壁为胸膜及胸内筋膜，内侧壁为椎体、椎间孔及椎间盘。胸椎旁间隙向外与肋间隙相通，向内与硬膜外腔连接并经硬膜外腔与对侧胸椎旁间隙相通，向上向下与相邻节段的胸椎旁间隙相通。其内走行了肋间神经、脊神经后支、肋间动静脉、交通支及交感链[6-8]。

胸椎旁间隙阻滞方法早在1906年就已由Selheim等提出[6]，直到1979年Eason等[9]的报道才使胸椎旁间隙阻滞慢慢进入人们的视线。由于盲法穿刺定位胸椎旁间隙不确切，且易穿透胸膜造成气胸，限制了胸椎旁间隙阻滞在临床的广泛使用。2000年，Pusch等[10]率先将超声技术用于胸椎旁间隙阻滞，提高了胸椎旁间隙阻滞的安全性和有效性，使得超声引导下单次或连续胸椎旁间隙阻滞技术得以推广。已有大量研究证实，超声引导下胸椎旁间隙阻滞安全有效，可用于乳腺手术、开胸手术、肾及输尿管手术等胸腹壁手术的麻醉和镇痛[7，11]。尤其对于开胸手术，超声引导下胸椎旁间隙阻滞镇痛效果确切、操作简便、对循环干扰小、安全性高，已逐渐取代胸段硬膜外阻滞镇痛，成为开胸手术术后镇痛的主要方法[4，12-13]，其镇痛效果也明显优于局麻药伤口局部输注[14]。但开胸前与开胸后胸椎旁间隙阻滞的效果有无不同尚不明确。

本研究结果表明，开胸前后行超声引导下胸椎旁间隙阻滞均可提供术后短期内的有效镇痛，但开胸前行胸椎旁间隙阻滞镇痛时间明显长于开胸后胸椎旁间隙阻滞。其原因可能有以下两个方面：一是可能与开胸手术破坏了胸椎旁间隙的完整性有关。开胸前，胸椎旁间隙未被破坏，局麻药局限在相对密闭的空间内发挥作用；而开胸后，胸椎旁间隙或被手术直接切开、或因无菌性炎性渗出及局部积血而增大，局麻药广泛分布于增大破坏后的胸椎旁间隙，分布容积扩大导致局麻药浓度相对稀释，使局麻药的作用时间缩短。另一个可能的原因是伤口引流。开胸后的胸腔闭式引流和切口局部引流在引流血液和渗出液的同时，可能将局麻药也引流出来，减少了作用于胸椎旁间隙内神经的局麻药，导致开胸后胸椎旁间隙阻滞镇痛时间的缩短。但连续胸椎旁间隙阻滞时，这两种镇痛方式是否也存在镇痛效果的差异尚不明确，仍需要进一步研究。但文献报道开胸术后连续胸椎旁间隙阻滞的局麻药用量[0.5%罗哌卡因0.1 mL/（kg・d）]明显大于连续臂丛神经阻滞、连续股神经阻滞等常用外周神经阻滞用量（0.2%罗哌卡因5～7 mL/h）[15-16]，是否也与前述原因有关也不得而知。本研究中术后阿片类药物的消耗量与既往研究类似[15]，在术后12～36 h舒芬太尼的消耗量呈明显增加，其原因除了与胸椎旁间隙阻滞效果消退有关外，也可能与术后第2天强制患者深呼吸、翻身、咳嗽等术后护理因素相关。

两组均未观察到胸段硬膜外阻滞的发生。胸椎旁间隙经椎间孔与硬膜外间隙相通，局麻药可能向硬膜外扩散或经硬膜外间隙扩散到对侧胸椎旁间隙[17]。既往文献报道，注射超过25 mL的局麻药将增加这一并发症发生的风险[18]。本研究未观察到这一并发症，其原因一方面与研究采用了超声引导下的胸椎旁间隙阻滞技术有关。超声引导下神经阻滞的最大优点，就是可以实时观察整个进针过程及局麻药的扩散情况。而选择平面内进针技术，操作过程中针尖及针体全长均清晰可见，可以将药液注射到距离椎间孔相对较远的胸椎旁间隙内，提高了阻滞的有效性及安全性，从而降低这一并发症的发生。另一方面可能与胸椎旁间隙阻滞操作在全麻状态下进行、无法测定阻滞范围导致不能及时发现硬膜外扩散有关。本研究均无术后呼吸困难发生，即两组均未发生有临床意义的气胸和肋间肌麻痹。由于使用了超声引导，可以实时观察整个进针过程，结合水分离技术，可以避免穿刺时刺破胸膜。胸椎旁间隙内走行着支配肋间肌的肋间神经[6]，胸椎旁间隙阻滞有可能会引起肋间肌麻痹。但既往研究也未见肋间肌麻痹导致呼吸困难的报道，其原因可能与单点阻滞阻断范围较局限、患者耐受性好有关。超声引导下胸椎旁间隙阻滞可以在患者全麻后安全地实施[19]，一是因为穿刺定位的目标结构是筋膜间隙而非神经，由穿刺直接造成神经损伤的可能性微乎其微；另一个原因是，全麻后患者处于镇静、镇痛、肌松的麻醉状态，解除了患者对穿刺的恐惧感和疼痛感，舒适度更高。故本研究也选择了全麻后行超声引导下胸椎旁间隙阻滞操作。但在提高患者舒适度和满意度的同时，也导致了本研究无法测定阻滞起效时间、即时感觉和运动阻滞效果。术后恶心呕吐的发生率两组也无明显差异，这可能是因为研究中常规预防性使用了昂丹司琼。另一个可能原因是开胸手术患者男性居多，且多有吸烟史，术后恶心呕吐风险评分相对较低。

本研究也存在许多局限性。第一，本研究样本量小，这可能会掩盖胸椎旁间隙阻滞可能存在的少见并发症。第二，由于所有阻滞操作均在全麻后进行，无法判断开胸前和开胸后胸椎旁间隙阻滞的起效时间、作用范围有无不同。第三，本研究使用的局麻药剂量为经验性用药方案，开胸前和开胸后胸椎旁间隙阻滞分别所需的最适局麻药的容量和浓度尚需进一步研究。此外，所有的阻滞均由同一人进行，在减少阻滞操作本身差异性的同时也限制了试验结果的推广。

综上所述，开胸前和开胸后超声引导下胸椎旁间隙阻滞均可为开胸手术提供安全有效的术后早期镇痛。与开胸后胸椎旁间隙阻滞相比，开胸前胸椎旁间隙阻滞镇痛时间更长，术后早期阿片类药物需要量更低。

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（收稿日期：2014-10-13 本文编辑：张瑜杰）

（本期本栏目主编：王 庚）