股骨粗隆间骨折不愈合相关因素分析

【摘 要】目的：分析股骨粗隆间骨折不愈合发生的原因，并提出防治措施。方法：抽取本院股骨粗隆间骨折61例中7例骨折不愈合的原因进行分析。结果：骨折不愈合的主要原因有不稳定骨折、内固定选择不当、骨质疏松、感染及术后康复锻炼不当等。结论：内固定选择不当是股骨粗隆间骨折不愈合的重要原因，而不稳定骨折、严重骨质疏松、骨折复位不良、术后功能锻炼不当都将增加手术并发症的发生率。

【关键词】股骨粗隆间骨折；骨折不愈合；内固定

【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0540-01

股骨粗隆间骨折是股骨颈基底部至小粗隆间的一种骨折，临床常见，占髋部骨折的31%一51%[l]。其中绝大多数为老年人骨折，并常伴有骨质疏松及其他内科疾病，青年人多为暴力性骨折。传统观念认为股骨粗隆部血运丰富，骨折极易愈合。传统的治疗方法多主张手术治疗。手术治疗尽管并发症明显减少，但仍有发生。许杰等报道骨折延迟愈合占5.6%[2]。一旦发生，会给患者带来身心痛苦和经济损失。骨折不愈合内固定断裂是其中的严重并发症。因为骨折不愈合、假关节形成、骨折间填充以纤维组织，断裂的内固定已经失去作用，需要再次手术才能治愈。笔者收集我院2004年1月～2011年1月期间共收治61例股骨粗隆间骨折病人，其中有7例股骨粗隆间骨折并发骨折不愈合，内固定断裂病人。

1 资料及方法

1.1资料 本组病人男34例，女27例，年龄58～85岁，平均69.5岁。骨折原因44例为摔伤，17例为车祸伤。受伤至手术时间2h～5d，平均3.4d。按Evans分型，I型14例，Ⅱ型13例，Ⅲ型18例，Ⅳ型16例，即稳定型27例，不稳定型34例。患者骨质情况根据髋关节X线片分级：其中Ⅰ～Ⅲ级35例，Ⅳ～Ⅶ级26例。

1.2治疗方法 保守治疗10例，动力髋螺钉（DHS）23例，股骨近端髓内钉（Gamma钉）13例，股骨近端解剖型钢板15例。被发现骨折不愈合时间为治疗后3～12个月，平均6.1个月。

2结果

所有病例均得到随访，随访时间4 年，平均2.1个月。使用动力髋固定共2 例患者出现骨折不愈合，保守治疗患者共3 例出现骨折不愈合，股骨近端钉板共3 例出现骨折不愈合。Singh分级与产生术后骨折不愈合间的联系中统计：1组（Ⅰ～Ⅲ级），35例患者中有5例骨折不愈合，2组（Ⅳ～Ⅶ级），26例患者中有2例骨折不愈合，两组间术后并发症发生率经 X2检验，P>0.05，有统计学意义。骨折不愈合在骨折稳定性分型中的比例分布统计：Evans分型（I～Ⅱ）即稳定型，27例患者中有1例骨折不愈合；Evans分型（Ⅲ～Ⅳ）即不稳定型，34例患者中有6例骨折不愈合，两组间术后并发症发生率经 X2检验，P>0.05，有统计学意义。

3讨论

3.1 骨质疏松 骨质疏松并股骨粗隆间骨折多见于老年人，因年龄增大引起性激素合成和分泌减少，钙吸收能力降低。成骨细胞的活动受到抑制，骨形成能力减弱，骨盐及骨活性因子代谢失衡，造成骨皮质和骨松质缓慢丢失。因此老年骨质疏松患者易发生骨折。对于老年粗隆间骨折手术固定病人下床完全负重的时间应该晚些。本人认为最好12周以上。还应根据术后定期复查X线照片显示骨痂形成多少来决定。本组3例术后2个多月完全负重，逐渐出现松动，骨不连。以Singh分级评价骨质疏松状况，统计可以看出，骨质疏松严重的患者发生手术后骨折不愈合的危险性相应增高。

3.2 过早负重 骨折不愈合可能为骨折内固定术后局部不稳定，早期负重，骨块间存在异常应力，未能给骨折愈合提供稳定的力学环境。本组中3 例骨折不愈合患者中，患者术后2个月之内未遵医嘱早期负重行走时即感髋部疼痛，术后5 ～6个月时X 线片提示头颈螺钉在股骨头颈内向外上方切割，因此头颈加压螺钉在头颈内的不稳定使得整个髓内固定系统不能完全的承载髋关节传导的负荷，部分应力遂加载于骨折断端间，最后导致骨折不愈合的发生。

3.3 感染 股骨粗隆间骨折大多好发于老年人，机体抵抗力下降，是感染发生的原因之一。一旦出现感染。容易导致骨折不愈合。本组3例发生感染，其中2例骨折不愈合，经二次手术植骨治愈。预防应做到：①术前和术中预防应用广谱抗生素，术后继续使用7～10 d；②术前严格备皮，全身不应有任何感染病灶；③术前积极治疗内科疾病；④严格无菌手术操作，缩短手术时间，及时补充血容量；⑤术后切口负压引流。

3.4 骨折不稳定与内固定选择不当 内固定方法的选择，手术质量也与本并发症有关。股骨粗隆间骨折手术治疗内固定的选择，根据医生的经验和骨折类型而定。本组2例因为股骨粗隆部原有多次骨折，畸形愈合，加上过早负重活动，内固定松动断裂，手术失败。粗隆间骨折手术治疗中因医生经验不足，尤其受患者心理的要求及新医疗观念的影响，过分强调解剖复位，坚强固定。为达到此目的，常需要充分显露骨折两端，广泛剥离软组织。此外，为了减少出血，术中电刀的过多使用，加重局部血运破坏，也都影响骨折愈合。以Evans分型区分骨折的稳定性，统计可以看出，骨质不稳定的患者发生手术后骨折不愈合的危险性相应增高。

上述可见，股骨粗隆间骨折术后发生骨折不愈合，内固定断裂的原因。与严重骨质疏松、内固定物选择不当、操作不当、骨折复杂不稳定和术后过早负重等因素有关。从减少术后骨折不愈合的角度出发，股骨粗隆间骨折手术治疗要加强防范意识，要机械接骨（MO）与生物接骨（BO）相结合[3]，掌握好适应症，合理选择内固定方法，改善病人的健康状况，提高手术技巧和熟练程度，术后良好康复指导，严重骨疏松患者适当延长下地负重时间，能将骨折不愈合率降到最低。

参考文献：

[l] 洪方永，康智，王琦，等.老年人股骨粗隆间骨折内固定手术术前评估及术后并发症原因分析[J].中原医刊，2006，33（5）：240.

[2] 许杰，马若凡，彭焰，等.股骨转子间骨折术后并发症的原因分析及处理[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（7）：631.

[3] 邱贵兴，戴魁戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：493.