慢性鼻窦炎鼻息肉84例临床观察

[摘要]慢性鼻窦炎鼻息肉是鼻科的常见病，随着国内外广泛开展的鼻内镜手术，将鼻窦炎鼻息肉的手术疗效提高到一新的水平。现对2004年3月~2008年10经我院收治的鼻内镜治疗的84例并完成随访的临床资料进行分析，以提高本病内镜手术的治疗效果，减少复发率及并发症的发生，探讨影响鼻内镜手术远期疗效的相关因素。

[关键词]鼻内镜；慢性鼻窦炎

一、资料与方法

（一）一般资料

84例（110侧）中，男969IJ，女72例；年龄16~79岁，平均47.5岁。病程1-20年。主要临床症状：有不同程度的鼻塞、戮脓涕，头昏头痛，记忆力减退，嗅觉减退或障碍等。前鼻镜局部检查，单侧或双侧鼻腔内见荔枝肉样组织或中鼻甲水肿，伴中下鼻道脓性分泌物。按照1997年海口标准分期，其中I期1期12例，2期24例，3期19例；n型1期14例，2期53例，3期24例；m型26例。双侧则按较重的一侧计。84例患者术前均常规行鼻腔鼻窦冠状位及水平位CT平扫确诊。

（二）治疗方法

84例患者中鼻腔有较多的脓涕或多发肉者术前给予抗生素和地塞米松5mg输液，每日1次，连用5天停药；局部给予伯克纳喷鼻，每日2次。用1%丁卡因+0.1%肾上腺素少许棉片3次麻醉并收敛鼻腔豁膜，对于表面麻醉效果较差的患者术中则给予1%利多卡因行息肉根部表面薪膜局部浸润麻醉，至效果满意。术中根据病情将鼻腔鼻道嗅裂的息肉摘除，显露鼻腔侧壁各解剖标志，剪去部分息变之中甲，切除钩突，开放前组筛窦，疏通鼻额管，咬除息肉组织。在中鼻甲基板下部咬开，开放后组筛窦，术前诊断蝶窦有病变者开放蝶窦。扩大上领窦自然开口，用上领窦钳清除窦内息肉组织和病变勃膜。术腔创面均用凡士林纱条填塞止血。术后48h抽除前鼻腔纱条，给予抗生素、止血药，局部应用血管收缩剂及类固醇激素。1%地塞米松麻黄素每侧3滴，每日3次，用2周；每侧2滴，每日2次，用1周；每日1滴，每日1次，用1周。或伯克纳喷鼻，每侧2喷，每日2次，用1周；每侧2喷，每日2次，用3周；每侧1喷，每日1次用1~2个月。术中鼻中隔偏曲21例，中鼻甲息变36例，下鼻甲肥大18例，残余中鼻甲25例，给予相应处理。

二、结果

84例患者术后均随访1年以上，手术疗效按1997年海口标准进行评定，其中I型治愈52例（91.7%），好转5例（8.3%）；11型治愈69例（74.2%），好转15例（15.5%），无效10例（10.3%）；111型治愈16例（55.2%），好转7例（24.1%），无效6例（20.7%）。总有效率为92.4%。临床症状缓解情况，鼻塞治愈率81.2%，术后鼻塞症状消失；脓涕缓解率70.4%，术后脓涕症状减轻或治愈3个月后复发；头昏头痛治愈率90.1%，术后头昏头痛症状消失。术后出现鼻腔粘连28例（其中19例发生在中鼻甲与鼻腔外侧壁，9例发生在鼻中隔与下鼻甲），上领窦自然窦口闭塞16例，均于内镜下给予扩大与分离，并进一步随访。术中术后无一例发生严重的眶内及颅内并发症。

三、讨论

鼻内镜手术的应用使慢性鼻窦炎、鼻息肉的一次手术治愈率达到90%~95%。资料显示：班型中的治愈率呈递减状态，111型治愈率最低。笔者认为主要原因有：（l）慢性鼻窦炎有前期手术史的患者破坏了正常的解剖标志，使手术存在一定的盲目性，手术难度增加，术后疗效差。（2）长期的慢性炎症造成病变范围广，瘫痕组织形成，肾上腺的止血效果不佳，出血量多，术野不清，使病变组织不易清除。（3）鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关。鼻中隔偏曲造成鼻腔血流动力学改变，在鼻息肉鼻窦炎的形成中起不可忽视的作用。鼻中隔位偏曲不但妨碍操作，增加手术和术后对术腔清理的难度，而且也是术后发生术腔粘连和术后引流不畅的重要原因之一。（4）伴有变态反应患者鼻息肉复发率高。一旦息肉形成则造成了循环障碍和炎性物质增加，术腔难以上皮化。根据患者的症状、局部检查及鼻腔鼻窦CT扫描，选择适当的手术方式和进路，以彻底清除副鼻窦的病变。对于有过前期手术的患者，副鼻窦CT对提高手术疗效尤为重要，可提供既往手术失败的部位和二次手术处理的部位，清楚地显示各鼻甲的大小鼻道的通畅及堵塞程度、纸样板的位置及筛顶、前颅底的情况，避免了手术的盲目性，减少并发症的发生。正确的手术方式、良好的鼻窦解剖学知识及熟练的手术操作是手术成功的关键。但还应注意以下几个问题：（l）中鼻甲病变的处理，尽管中鼻甲有各种解剖变异或病变，影响中鼻甲引流导致鼻窦炎，但仍因在恰当处理病变的基础上，尽量保留中鼻甲。因为中鼻甲在维持鼻腔生理功能方面有重要意义，对特别肥厚者也应做部分切除，包括那些泡状中甲，既可减少术腔干痴及肉芽形成，提高内镜手术的治愈率，亦保留了再次手术的重要解剖标志。（2）手术应在清除鼻腔息肉的同时，充分开放各鼻窦开口，使其引流通畅，保留鼻腔鼻窦正常戮膜。对于CT报告示上领窦病变的患者，在术中应适当对上领窦口进行扩大，然后在内镜下经此彻底清除上领窦内的囊肿、息变，发现和处理Haller气房。（3）术后定期随访。随访情况直接关系到手术治愈率，与手术有着同等的重要性。在术后第2天，用1%麻黄素棉片敛鼻腔勃膜，清除血痴、分泌物、伪膜，1~2次/d，连续3日，出院前，用生理盐水+阿奇霉素十塞米送冲洗术腔，并教会患者用简易方法自行冲洗，每日3次，冲洗l个月。以后第1个月内，每周在鼻内镜下清理术腔1次；1个月后，每2~3周门诊随访1次；3个月后，每月清理1次；6个月后，每1~2个月不定期随访，发现和处理愈合过程的异常情况，如各窦口的豁膜水肿，导致窦口狭窄、封锁，鼻腔粘连等。清除术腔的增生组织，保持已开放鼻窦的引流的通畅，分离粘连的薪膜。保证术腔正常愈合，直至术腔豁膜上皮化。术后鼻腔药物冲洗，保证了鼻腔薪膜湿润，减轻豁膜水肿，保护鼻砧膜表面纤毛运动及猫液毯功效，是防止术后粘连的重要措施之一。（4）有变态反应的患者，常规应用类固醇激素是极有效的，能通过多种渠道抑制炎症反应，降低血管通透性，减少介质和细胞因子的产生和释放。术前应用可使息肉缩小，鼻塞、嗅觉障碍等症状得到缓解，术后应用可减轻术腔赫膜水肿，防止或缓解息肉的复发。抗生素应用时间因人而异，常规在2周左右。对副鼻窦感染严重、有过多次手术或合并全身疾病的患者，术后至少需要应用广谱抗生素1个月。本组术后均坚持随访和综合治疗原则，故总有效率达92.4%。

参考文献：

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134.

[2]韩得民，周兵.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，199-215.