浅议难治性肺炎患者感染192例临床治疗

[摘要]目的：对难治性肺炎患者感染的临床治疗。方法：回顾性分析2003年1月至2010年12月神经内科住院患者并发难治性肺炎192例的临床资料。结果：192例难治性肺炎患者病因多样，复杂，治疗好转率低，影响预后，增加住院时间，治疗费用。结论：尽可能避免各种易感因素和合理使用抗生素，加强护理，减少医院感染。

[关键词]难治性肺炎；临床治疗

神经内科病房一直为医院内各种感染的高发科室，肺部感染居于首位。因住院患者体质的特殊性及各种侵入性操作，部分肺部感染迁延不愈。影响预后，加重患者的经济负担。

1资料和方法

1.1临床资料本文所选病例为我院从2003年1月至2010年l2月在神经内科住院患者并发难治性肺炎192例，医院感染诊断标准依据《医院感染诊断标准》。其中男160例，女32例。年龄37―86岁，平均年龄（62±11.2）岁。平均住院天数（60±3）d。原发神经内科疾病，脑血管疾病者156例。格林巴利综合征病例病例10例，颅内感染病例10例，重症肌无力患者8例，急性脊髓炎病例8例；意识障碍者120例，有吞咽困难者140例；基础病例中有慢性阻塞性肺病（COPD）者100例，糖尿病者80例，慢性肾功能不全者10例，心功能不全者20例；原发病需大剂量激素冲击治疗者2O例；气管插管和气管切开者130例，给予机械通气者84例，所有病例均予以人工吸痰，留置胃管，鼻饲流食者140例。

1.2治疗192例病例在以原发病入院后，均予以普通抗生素作预防性处理，多选用b-内胺酶类抗生素。在出现体温变化，痰液增多后及时行痰标本细菌培养并根据细菌培养结果选择敏感抗生素。共送痰液标本972例，出现阳性结果912例药敏结果中，药物耐药率高，除对个别药物，如头孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，阿米卡星，多糖菌素，亚胺培南，耐药率较低外，其余常用的多种抗生素均有较高耐药性，对三代头孢菌素，大环内酯类，氨基糖甙类几乎全部耐药。除选用敏感抗生素外，还予以积极的痰液引流。措施包括雾化吸入，人工吸痰，有20例患者予以支气管镜下冲洗，局部用药。其他措施包括营养支持，维持水、电解质平衡等。

2结果

192例难治性肺炎患者死亡18例，好转者70例，完全治愈者80例。至出院时痰培养结果仍阳性者14例。平均住院日（60±3）d，多数患者遗留有肺功能减退，在出院后仍然有间断肺部感染加重，以致应用一般抗生素难以控制，重复住院。

3讨论

难治性肺炎目前并没有确切定论，多数学者认为临床上针对感染虽然采取了全面有效的措施，但仍不能取得显著疗效和理想结果的肺炎为难治性肺炎，导致神经科难治性肺炎的原因多种多样，主要有三方面的原因。

3.1患者方面的原因脑卒中首发因素为高龄，其次为高血压、糖尿病。本组病例中相当比例患者有基础肺病，这部分人群免疫力减弱，防御反射差，易发生感染。本组病例多为重症患者，脑血管病直接或间接引起下丘脑功能受损，导致呼吸、循环、内分泌等系统功能紊乱，造成易感因素；多数患者有意识障碍，长期卧床，肺血循环不良导致局部防御能力减弱及肺泡运动受限，细菌易于积聚。此外，多合并有球麻痹，吞咽咳嗽反射差，常因不能及时排出气道内分泌物，并因误吸导致吸入性肺炎。

3.2病原体方面的原因细菌对抗菌药物耐药性增加：治疗过程中，细菌产生抗药性，对多种抗菌药物耐药。本组病原学检查居前10位的病原菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和真菌。大部分的病原菌对青霉素，头孢菌素等多种抗生素有较高耐药性，且病原体复杂；难治性肺炎感染常为混合感染，尤其真菌合并其他病原体。加大选择抗生素难度。

3.3医源性因素包括①使用抗生素不合理，未能在初始阶段严格行痰液标本采集，送检；②环境和空气污染，通风不良，病房管理不到位，病房消毒，隔离不严格，导致环境悬浮致病菌增加，大大增加呼吸道感染机会；③正常菌群失调，长期使用抗生素，使定植于患者体内的正常菌群有所减少，耐药菌株大量繁殖，造成呼吸道感染增加；④住院时间与感染率呈正相关，住院时间越大，交叉感染的机会相对增加，耐药菌株也相应上升。

总之，对神经科难治性肺炎要全面分析，发病因素主要与患者年龄、意识状态、吞咽功能，卧床、侵入性操作有关。这一结论与国内相关报道一致。针对以上诸多因素，进行预防控制，减少难治性肺炎发生率，保证医疗和护理质量。

参考文献：

[1]王羽.医院感染管理办法.中国法制出版社，2006：156-178.

[2]刘花，刘仲梅，沈玉杰.神经外科医院感染的调查[J].中华医院感染学杂志，2005，15.

[3]俞兴群，李远思，聂卫群，等.呼吸机相关肺炎的危险因素和病原菌临床研究[J].安徽医学，2007，28.

[4]李宜.神经内科医院感染的相关因素调查[J].中国消毒学杂志，2008，25.

[5]李双玲，王东，吴新民，等.外科重症监护病房医院感染和相关死亡危险因素[J].中华医院感染杂志，2006，61（5）.