煤矿特别重大水害事故致因实证研究

摘要：以煤矿特别重大水害事故为研究对象，采取对比研究法，分析煤矿特别重大水害事故资料，比较不同时期和不同灾难级别煤矿水害事故的致因差异。研究表明煤矿特别重大水害事故发生有其内在规律；一般水害事故与特别重大水害事故的致因差异是导致特别重大水害事故发生的关键原因。基于研究结果，提出煤矿特别重大水害事故致因机理及预防措施，为煤矿重特大水害事故的有效预防提供了途径和方法。

Abstract： The purpose of this paper is to study the causes of the kind of accident occurrence. Comparative research method is used to analyze the data of the extraordinary big coal mine flood accidents which had happened in the past. Specifically， the causes of different periods and different disaster level accidents are compared. The results show that significant different causes are obvious in different disaster level accidents， and that the distinctive accident causes are the key reasons which lead to extraordinary big coal mine flood accidents occurring. A simple but important model of accident-causing and prevention measures of extraordinary big coal mine flood accident are provided for government and corporate managers.

关键词： 特别重大事故；事故致因；比较研究；致因差异

Key words： extraordinary big accident；accident causation；comparative method；distinctive accident causes

中图分类号：X936 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）28-0074-03

0 引言

煤矿水害是煤矿五大灾害之一，仅2001-2010年间，发生死亡30人以上特别重大水害事故9起，死亡560人。尽管煤矿安全条件逐步改善，煤矿水害防治工作取得较好成效，矿井水害仍是威胁矿井安全生产的重大隐患[1]，尤其特别重大水害事故的不时发生警示着煤矿水害预防和治理中存在不容忽视的缺陷。

1 煤矿水害事故致因研究现状

针对煤矿水害致因已有研究，水害事故发生发展的基本特征、规律和事故主要致因已基本明确。但以往对煤矿水害事故致因的研究偏重于一般事故，极少针对性系统地研究重特大事故，特别是未区分一般事故与重特大事故的致因差异，致使没有系统的理论和方法指导灾难性水害事故的预防。因此，研究重特大水害事故致因及预防是有必要的。本文以特别重大水害事故为研究对象，分析有据可查且可靠性较高的事故资料，采取对比研究方法，比较不同时期特别重大水害事故的致因差异和不同灾难级别事故的致因差异，研究特别重大水害事故致因机理，以便有效地指导重特大水害事故的预防。

2 2001-2010年特别重大水害事故致因分析

据统计，在2001-2010年间，中国共发生65起煤矿特别重大事故，死亡3754人，其中发生9起煤矿特别重大水害事故，占13.8%，死亡560人，占14.9%。水害事故发生次数仅次于瓦斯事故，事故情况如表1所示。

2.1 直接原因 对事故资料进行调查分析，有据可查的8起事故中，有7起非法违规生产，有5起与开采防水煤柱有关，有4起水源为采空积水，有2起冒险作业，有1起未探放水，有1起忽视自然降雨。

2.2 间接原因 8起事故的间接原因：①无视国家法律法规，证照不全，违法越层越界开采，逃避政府监管；②水文地质不清，探放水措施缺失；③隐患治理不足，违章指挥、冒险作业；④安全生产基础薄弱，安全生产责任制不落实，缺少相应技术人员和设备；⑤政府监管部门监管不力，存在贿赂等违纪违法现象；⑥安全意识淡薄，心存侥幸；⑦安全管理混乱；⑧对极端天气重视不足。

2.3 伤亡扩大原因 在8起事故中，事故扩大化因素：①违法越层越界开采，隐瞒井下事故地点；②巷道式采煤；③巷道布置混乱，多点作业；④违反国家法律法规，缺乏应急处置装备；⑤安全培训不足；⑥严重超能力、超强度和超定员生产；⑦抢险救援过程中态度不坚决、执行力不强；⑧事故瞒报。

3 不同时期特别重大水害事故的致因对比分析

对《中国煤矿事故暨专家点评集》[1]中的资料进行统计，2000年前发生9起特别重大水害事故中死亡462人。事故次数的统计为非完全统计，但事故资料具有较高可信度，事故情况见表2。

3.1 不同时期直接原因对比分析 以2000年为界，对表1和表2中事故的直接原因进行对比，发现引起煤矿特别重大水害事故的直接原因在不同时期并未发生太大变化。相同原因：非法违规生产、越界越层开采、忽视透水征兆、冒险作业、抢工作进度、水文地质不清、盲目放炮、挖通其它矿井积水、未执行探放水、未治理水患和忽视自然灾害等。不同原因：2000年前事故存在工程质量低劣和非科学应急救援；2000年后事故采空区积水为水源增多，开采防水煤柱导致事故增多，违法越界越层开采导致事故增多，存在超强度开采。

对直接原因的差异进行分析，工程质量低劣和非科学应急救援在2000年后的特别重大水害已不是重要的直接致因，是因矿井工程技术及事故应急救援技术装备的进步。采空区积水为水源增多，体现了煤矿开采生命过程中的变化，主要源于对采空区积水透水危险性认识的不足和防范措施的不到位，这点在董书宁和虎维岳的论著中有详细论述[2，3，4]。违法越界越层开采、开采防水煤柱和超强度开采为2000年后特别重大水害事故的重要致因，一方面因煤炭形势好转促企业追求短暂利益而忽视安全，另一方面因煤矿监管机制不完善，对违法违规生产难以有效监督监管。

3.2 不同时期间接原因对比分析 对不同时期事故的间接原因进行对比分析，差异主要表现：在2000年后，设计原因（不合理、错误和缺失）和非科学应急救援（无应急预案和凭经验办事）不再是事故主要原因；但腐败和事故瞒报开始成为主要原因。尽管科技进步迅速和行业规章制度不断完善，设计缺陷仍会存在并继续成为很多严重伤亡事故的主要原因[8]。所以不能因为设计原因导致特别重大事故的可能性降低就忽视设计因素。在2002年后，国家对安全生产事故责任人的责任追究越来越严厉，事故背后的腐败和隐报瞒报被更多地揭露，但这些行为如何被杜绝目前依旧是难题。

3.3 应急救援对特别重大事故的影响 对不同时期事故伤亡扩大原因进行对比分析，2000年后伤亡扩大原因类型增多，但没有非科学应急救援和因无人指挥而错失宝贵的撤退时间等方面的原因。所有伤亡扩大原因都应在事故预防中被重视。

在煤矿事故中，科学应急救援能有效避免事故扩大和降低人员伤亡。1985年李家沟煤矿纯粹因救援而导致61人特别重大死亡的事故是罕见的，从此可看出应急救援和应急救援预案的重要性，单凭经验办事是不可取的。2010年王家岭矿“3.28”特别重大透水事故，被困153人，在不懈的救援努力下，在事故发生后的第9天，成功救出115人。尽管事故发生后的应急救援投入人力和物力巨大，但其救援效果非常明显。因此煤矿应急救援系统建设应不断加强。

综合考虑不同时期特别重大水害事故直接致因、间接致因和伤亡扩大原因的对比分析结果，认为不同时期事故原因几乎完全相同，并未找到有效预防特别重大水害事故的方法，煤矿安全生产条件并未发生根本改化。

4 特别重大水害事故与一般水害事故的致因对比分析

利用特别重大水害事故与一般事故的致因对比分析研究不同灾难级别事故的致因差异。两者主要原因均已在前文表述，其对比分析如表3所示。

致因基本不同和完全不同意味着这些原因在特别重大水害事故中起到重要作用。管理方面：违章指挥、冒险作业主要指在明知有重大危险的情况下故意冒险作业，这与普通情况下的违章作业有本质区别，前者所承担的风险远高于后者。安全管理混乱与安全管理水平薄弱也是有本质区别的，前者安全管理处于无序状态甚至是完全的缺失，不但增加了事故发生的风险，更易使得事故扩大化。腐败和瞒报行为，逃避政府监管，虚假工程平面图，隐瞒作业地点，抢险救援过程中消极行为，巷道布置混乱、多点作业，严重超能力、超强度和超定员生产，这些原因在一般事故中不常见，却是促使灾难性事故发生并使其事故伤亡扩大的原因。技术方面：一方面，矿井只有一个出口，采掘防水煤柱，忽视透水征兆，盲目救援和缺乏应急救援器材装备等技术缺陷是致使发生特别重大水害事故的原因；另一方面，精细探查预测技术装备落后、防排水系统不完善、防治水技术和手段落后等在特别重大水害事故致因中并不起重要作用。

不同灾害级别水害事故致因的比较结果表明，不仅特别重大水害事故与一般水害事故的致因差异非常明显，而且差异的事故致因是特别重大水害事故发生的关键原因，是有效预防特别重大水害事故的重点所在。

5 特别重大水害事故致因机理及预防

5.1 特别重大水害事故致因机理 基于不同时期特别重大水害事故致因和不同灾难级别水害事故致因的比较结果，认为特别重大水害事故的发生有内在的事故致因机理，并不是一般事故的简单扩大化。差异的事故致因是导致特别重大水害事故发生的关键原因，与一般事故致因共同导致特别重大水害事故的发生。建立特别重大水害事故致因机理，如图1所示。

特别重大水害事故的发生分两种情形，一种是一般事故致因和致因差异共同导致特别重大水害事故发生；另一种一般事故致因先导致一般水害事故发生，在致因差异的影响下，促使一般事故转化为特别重大事故。

5.2 特别重大水害事故的预防 预防特别重大水害事故的发生，尤其关注差异的事故致因，重视以下预防措施：

①政府安监及相关部门加强煤炭监督管理，杜绝煤矿腐败和瞒报行为，避免企业逃避政府监管。②杜绝严重超能力、超强度和超定员生产。③提高安全管理水平，杜绝安全管理混乱，杜绝在明知有危险情况下违章指挥和冒险作业。④提高采矿技术水平，强化技术管理。⑤采取最基本的技术保障措施，杜绝严重违背开采规律的现象。⑥严格执行“预测预报、有掘必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则。⑦提高应急救援能力，注重应急救援系统建设，杜绝救援过程中消极行为、盲目救援和缺乏应急救援器材装备。

6 结论

①2000年之后事故致因并未发生太大变化，灾难性的重特大事故发生有其内在规律。②一般水害事故与特别重大水害事故存在明显的事故致因差异，差异的事故致因是导致特别重大水害事故发生的根本原因。③提出煤矿特别重大水害事故致因机理及预防措施，为煤矿水害事故的有效预防提供了途径和方法。

参考文献：

[1]王捷帆，李文俊.中国煤矿事故暨专家点评集（上下册）[M]. 北京：煤炭工业出版社，2002.7.

[2]董书宁，虎维岳.中国煤矿水害基本特征及其主要影响因素[J].煤田地质与勘探，2007，35（5）：34-37.

[3]董书宁.对中国煤矿水害频发的几个关键科学问题的探讨[J].煤炭学报，2010，35（1）：66-71.

[4]虎维岳.矿山水害防治理论与方法[M].北京：煤炭工业出版社，2005.

[5]丁尚仁.煤矿水害的防治[J].煤炭技术，2001，20（11）：34-35.

[6]余茂君.煤矿水害6大致命隐患[J].劳动保护，2006（9）：96-97.

[7]赵苏启.煤矿水害事故多发的原因[J].劳动保护，2006（2）： 90-92.

[8]Steve Kinnersley and Alfred Roelen. The contribution of design to accidents [J]. Safety Science， 2007，45（1-2）：31-60.