剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠4例临床分析

【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0389-02

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（ CSP）是指孕卵、绒毛或胚胎着床于子宫既往剖宫产瘢痕处，是一种危险的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠。由Larsen and Solomon 1978年首次报道，近年来随着剖宫产的增多，发生率明显增高。该病早期诊断困难，易误诊，处理不及时可致难以控制的大出血，往往需要手术治疗，甚至行全子宫切除术，严重危及女性身体健康。本院自2011年1月至2012年12月共收治了4例CSP患者，回顾性分析这4例患者的临床资料，结合复习诸多文献，对CSP的病因、诊断与处理等方面进行探讨，笔者的体会是：加强对该病的认识，依据CSP的类型、病情轻重及年龄等诸多因素，进行个体化综合治疗。现报道如下。

1 临床资料

例1，44岁，孕3产2，末次妊娠为4年前剖宫产。因停经40d，自行药物流产，未见绒毛组织排出，阴道淋漓流血20余天就诊于我院，阴道超声提示不全流产， 血β-HCG 78.8mIU/ml。行诊刮术中发生泉喷样出血，停止操作，纱布填塞压迫止血，复查超声不除外CSP而行剖腹探查术，术中见：子宫前壁峡部膨大、增粗，剖宫产瘢痕部位突起紫黑色包块，直径7cm，张力大，包块两侧已达瘢痕边缘，瘢痕中部及右侧瘢痕角部病灶已侵透肌层，达浆膜层。患者要求保留子宫，行病灶楔形切除+子宫修补术。术后病理：CSP。

例2 ，37岁，G2P1，剖宫产史7年，因“停经47天，阴道流血5天”就诊于我院。停经37天自测尿妊娠试验阳性，停经42天出现无痛性月经量阴道流血。经阴彩超：子宫前壁瘢痕处探及一2.1cm×1.8cm囊状液性暗区，略突向宫腔，相应肌壁厚约0.6cm，CDFI：包块周围探及较丰富血流信号。血β-HCG 2409mIU/ml。拟诊“CSP”收入院。考虑为CSP2型，与患者充分知情同意后试行米非司酮+米索前列醇药物流产，未见胚胎组织排出，行宫腔镜检查，见子宫瘢痕处可见血块及不规则紫黑色包块，直径3.0cm，距宫颈外口约4cm。在超声监护下行吸宫术，术中给予缩宫素40u静滴，出血约50ml，检查吸出物可见妊娠囊样组织。术后3天查血β-HCG 279.5mIU/ml，痊愈出院。出院诊断：CSP。

例3 32岁，孕2产1，剖宫产史4年。因停经40d，因药流不全行刮宫术，术中阴道大出血转本院，阴道B超提示CSP。入院后阴道流血减少，测β-HCG 7682 mIU/ml，给予MTX 80mg肌注。次日行妇科检查时发生阴道大出血，急症手术，术中见子宫瘢痕右侧妊娠已达浆膜层。行子宫瘢痕病灶楔形切除术+子宫修补术。术后病理诊断：子宫瘢痕妊娠。

例4 31岁，孕4产1，剖宫产史5年。因停经44d，阴道不规则流血2天，阴道B超提示宫腔下段剖宫产切口处探及一囊状结构，范围约2.5cm×1.5cm，未见胎芽及心管搏动，囊状结构外缘距子宫浆膜层约0.4cm。入院后测β-HCG 41570 mIU/ml。考虑不宜保守治疗，向其讲明各种治疗方案，患者要求转诊上级医院，行甲氨蝶呤子宫动脉灌注并子宫动脉栓塞术，术后未行清宫术，术后血β-HCG降至9045 mIU/ml出院，并在我院随诊，血β-HCG逐步下降，约术后11周降至正常。

2 讨论

2.1 发病因素 CSP发病机制不明，目前普遍认为病因为：①剖宫产引起的子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁；②剖宫产术中切口缝合错位及感染、愈合不良、瘢痕组织形成缝隙、空洞或人工流产术后损伤，切口瘢痕裂开；③子宫内膜炎、子宫内膜发育不良，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分延展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄，不利于孕囊发育，常发生早期流产或不规则阴道流血[1]。

2.2 早期诊断 加强对CSP的认识，对有剖宫产史的妊娠的妇女要警惕该病的发生。争取早期诊断，早期进行个体化干预治疗，可明显提高治疗的成功率，减少手术切除子宫的风险及术中大出血的危险。早期诊断有赖于病史、临床症状、影像学检查及血β-HCG检测的综合诊断。

2.2.1 病史 患者均有子宫下段剖宫产史；多数患者有明显停经史；不规则阴道流血是CSP的典型临床表现之一，且往往是无明显腹痛的阴道流血。许华等曾报道[2]的13例CSP患者有10例是因不规则阴道流血入院的。故对于有剖宫产史的早孕患者，如伴有阴道不规则流血，应提高警惕，不能简单认为先兆流产而误诊。

2.2.2 实验室检查 正常宫腔妊娠时，血HCG浓度上升明显，48小时上升可超过60%，瘢痕部位血运较差，48小时血HCG浓度上升低于50%[3]。但也有学者认为，CSP患者血HCG水平与正常妊娠无明显差别[4]。上述例2中亦表现为类似宫腔妊娠的HCG水平及其变化。笔者认为治疗前血HCG水平可帮助临床医生判断CSP的严重程度和选择治疗方案，且在CSP保守治疗中，动态监测血HCG有助于观察疾病的进展及转归。

2.2.3 影像学检查 临床多采用经阴超声检查，有条件可行经阴彩色多普勒+三维超声检查，具有无创性及可重复检查等特点，是诊断CSP的基本方法，有学者报道经阴超声检查的诊断准确率达85.5%[5]。Godin等提出超声诊断CSP的基本标准为：（1）宫腔内及宫颈管内没有胎囊种植。（2）孕囊包块位于子宫前壁峡部，膀胱和孕囊包块之间的肌壁变薄。（3）纵切面可发现孕囊包块周围的子宫肌壁不连续。（4）孕囊包块周围有高速低阻的血流。另外，Vial依据孕囊种植部位将CSP分为2类，即孕囊种植在子宫瘢痕处，但向子宫峡部或宫腔方向生长；孕囊种植在愈合不良的剖宫产切口瘢痕深处，向肌层深处生长，孕早期即可导致大出血或子宫破裂。临床工作中，超声如能进一步给予分型，则能更好地指导临床采取不同的治疗方法。MRI对于盆腔脏器的评估优于超声，但临床实际工作中较少用到，仅用于超声无法确诊的疑难病例。

2.3 治疗 CSP一经确诊，应立即终止妊娠、去除病灶、有生育要求者尽量保留生育功能，以保障患者的安全为目的，治疗应个体化综合治疗。治疗方法有药物治疗、手术治疗、药物联合手术及多种手术联合治疗等。目前临床多采用多种方法联合治疗。

2.3.1 药物治疗及药物联合手术治疗 药物治疗有甲氨蝶呤、米非司酮及中药等。甲氨蝶呤属抗代谢药物的拮抗剂，作用机制为干扰滋养细胞DNA合成，抑制滋养细胞增生，杀死胚胎及绒毛组织，导致胚胎停育。临床已广泛用于异位妊娠药物保守治疗，相应的监测方法也较成熟，可做为CSP保守治疗的首选药物。有研究证明，MTX治疗CSP疗效确切，对于孕周小于8周、无痛、未破裂、妊娠囊与膀胱壁间子宫肌层小于2mm且超声检测瘢痕妊娠处血流信号稳定者，尤其β-HCG小于5000mIU/ml的患者可采用药物保守治疗。给药途径多样：肌注或静脉给药；超声引导下孕囊注射给药；子宫动脉灌注给药等。给药剂量：①按体重1mgkg计算或50mgm2，单次或多次肌肉注射。每周重复1次，血β-HCG下降50%，停药观察。②局部应用：剂量为5-50mg不等，以16-20号穿刺针行囊内或包块内注射[10]。甲氨蝶呤可单用也可联合应用米非司酮及活血化瘀的中药以加强杀胚并促进胚胎的吸收。有学者报道联合应用这三种药物保守治疗14例CSP患者，13例获得成功[6]。需注意的是，药物治疗疗程长，治疗过程中仍有阴道大出血和子宫破裂的可能，应密切监测生命体征和血β-HCG，必要时仍需联合超声监护下清宫术或宫腔镜下病灶清除术。本文例4中行甲氨蝶呤子宫动脉灌注并子宫动脉栓塞术，术后未行清宫术，保守治疗成功，但血β-HCG至术后11周方降至正常。

2.3.2 手术治疗 包括吸、刮宫术、宫腔镜下妊娠病灶清除术、子宫动脉栓塞术、经腹子宫病灶楔形切除术+修补术或子宫次全切除或全子宫切除术、腹腔镜下瘢痕部位妊娠病灶切除术+子宫修补术等。

CSP患者盲目行刮宫术可致难以控制的严重出血，不应作为首选治疗。多种手术联合治疗的方法在CSP治疗中已逐渐体现出其优越性及安全性。其方式多样，可根据患者的病情及医院自身的设备及医疗技术灵活选择，旨在保障患者的安全并减少并发症。（1）超声监护下行清宫术：对于胚囊较小、向宫腔方向生长、绒毛种植较浅、血β-HCG水平不高的CSP可在超声监护下行清宫术，但仍应在备血并做好急症手术准备的前提下进行手术，文中例2即在超声监护下清宫术取得成功。（2）子宫动脉栓塞术+清宫术：彭方亮等曾报道对40例CSP患者采用甲氨蝶呤子宫动脉灌注并子宫动脉栓塞术，并于术后72h内进行清宫术，取得了明显的疗效[7]。

经腹子宫病灶楔形切除术+修补术或子宫次全切除或全子宫切除术：对于CSP破裂、子宫短时间大出血，没有子宫动脉栓塞术条件的基层医院，为挽救患者生命，仍为确切而有效的治疗方法，如本文例1及例3子宫大量出血难以控制，及时开腹手术，抢救了患者生命并保留了其生育功能。

腹腔镜手术：随着微创手术的理念深入及腔镜手术技术的提高，腹腔镜下手术治疗CSP已不再是禁忌。腹腔镜下切除子宫瘢痕部位妊娠病灶，同时修补子宫，疗效确切。手术对技术要求较高，术前应充分知情，对于术中腹腔粘连较重或病灶与膀胱关系密切，应及时中转开腹，避免损伤膀胱、肠管等。

综上所述，随着剖宫产率的增加，CSP已不再少见，本病临床表现缺乏特异性，一旦延误病情或处理不当，可导致严重的不良后果，故临床医生应加强对本病的认识，剖宫产后再次妊娠，应尽早行彩超检查，结合病史及实验室检查，力争尽早确诊。CSP一旦确诊，禁忌盲目刮宫，应综合患者的病情、年龄、有无生育要求，结合本院的诊治条件，制定个体化治疗方案。对于缺乏诊治条件的，应积极、安全转诊上级医院治疗，以确保患者的安全。

参考文献：

[1] 程春霞，薛 敏.宫、腹腔镜联合治愈剖宫产子宫切口妊娠1例[J].实用妇产科杂志，2002，18（6）：373.

[2] 许华，朱瑾. 剖宫产疤痕疤痕部位妊娠13例临床分析. 生殖与避孕， 2010，30（12）：841.

[3] 刘梅. 剖宫产切口妊娠的临床治疗体会（附20例报告）. 赣南医学院学报， 2010，30（2）：294.

[4] 袁岩，戴晴，蔡胜，等. 超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值. 中华超声影像学杂志，2010，19：321-324.

[5] 范光升，程利南，吴尚纯，等.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识. 中华医学杂志，2012，92（25）：1731-1732.

[6] 郎潞燕. 剖宫产疤痕处妊娠14例临床分析. Clinical Journal of Chinese Medicine ，2010 VOL.（2）NO.20：86-87.

[7] 彭方亮，周晓，毛世华. 子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠40例临床分析. 重庆医学，2012，41（12）：1189-1190.