高血压患者合并糖尿病时降压药的选择

高血压合并糖尿病患者不乏其人。在高血压人群中，糖尿病患病率为4%～36%。在我国糖尿病人群中，高血压患病率达40%～55%。在发达国家糖尿病人群中，高血压患病率达40%～60%。大约10%高血压死亡者患糖尿病，44%糖尿病死亡患者与高血压有关，35%～75%糖尿病并发症与高血压有关。

高血压合并糖尿病有两种情况：一是先有高血压尔后出现糖尿病；二是糖尿病继而发生高血压。由于两者病因和发病机制不同，对降压药疗效也不同。高血压患者合并糖尿病时降压治疗应首先选用一线降压药，如血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。联合用药时，也应以其中1种降压药为基础。糖尿病患者合并高血压时，降压达标的益处明显大于降糖达标。通常，此类患者血压常难以控制，并需用联合用药和较大药量。两者合并时的目标压应低于130/80毫米汞柱或为125/75毫米汞柱。治疗达标后能减缓或控制糖尿病患者血管病变的发展速度。

高血压患者合并糖尿病时首先应采用控制饮食、限制钠盐摄入、保持理想体重和适当运动等非药物方法。在此治疗的基础上，再应用降压药和降糖药。所用降压药不应影响糖代谢。那么，选用哪些降压药较为理想呢？

血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药血管紧张素转换酶抑制药卡托普利（巯甲丙脯酸，开博通）或贝那普利（如洛汀新）等对糖代谢无明显不良影响，能增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗。血管紧张素Ⅱ受体阻滞药氯沙坦（科索亚）可升高脂联素水平，改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，能预防和减少高血压患者新发糖尿病的风险，并且不良反应少。上述两类药尚能控制糖尿病患者肾病进展，延缓2型糖尿病患者蛋白尿发生，是高血压患者合并糖尿病时的首选药。高血压患者应用坎地沙坦（奥必欣或迪雅）较氨氯地平（络活喜、施慧达）治疗新发糖尿病的危险性低。单独用药疗效欠佳时，可联合钙通道阻滞药，有时联用3种降压药方能控制血压达标。

钙通道阻滞药近年来研究未发现钙通道阻滞药对糖尿病患者有不良影响。美国糖尿病学会推荐钙通道阻滞药用于糖尿病患者合并高血压的治疗。硝苯地平控释片（拜心同）降压作用明显。第三代钙通道阻滞药（拉西地平，又称乐息平）能改善胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗。除短效二氢吡啶类钙通道阻滞药外，其他钙通道阻滞药对早期糖尿病肾病患者均能减少微量蛋白尿，保护肾功能。

血管紧张素转换酶抑制药和钙通道阻滞药对糖尿病患者合并高血压的疗效较单纯高血压患者差。这是为什么呢？因为糖尿病较非糖尿病患者抑郁症发生率高，这种患者不能很好地与医生配合，对降压药依从性差。此外，糖尿病高血压患者肾动脉狭窄发生率较非糖尿病高血压患者高，肾动脉狭窄常会出现顽固性高血压。

利尿药大药量噻嗪类利尿药能降低胰岛素敏感性，引起胰岛素抵抗、降低糖耐量、升高血糖和引起低钾血，甚至诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷。接受利尿药治疗的患者，约 30%发生低钾血，3%发生糖耐量降低。应用利尿药治疗高血压患者合并1型或2型糖尿病时，心血管病的发病率和病死率都高于其他降压药，并且肾衰竭发生速度也较快。

如糖尿病患者合并高血压治疗不理想时，可加用具有利尿作用的吲达帕胺（寿比山）或间断小药量的氢氯噻嗪。吲达帕胺降压温和，疗效确切，对糖、脂质代谢无不良影响，可作为轻、中型高血压患者合并糖尿病的一线药物。如效果仍不理想，需要进一步检查。

β受体阻滞药β受体阻滞药能抑制胰岛素分泌，降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，引起血糖升高。此外，尚能掩盖低血糖时心慌、出汗等症状，容易延误低血糖诊断和治疗。

α1受体阻滞药α1受体阻滞药能降低胰岛素抵抗，提高葡萄糖耐量，改善血脂状况，不损害或甚至能改善肾功能。哌唑嗪和多沙唑嗪易出现直立性低血压，长期应用可能出现耐药现象。

α、β受体阻滞药通常，高血压患者合并糖尿病时应慎用。具有α、β受体阻滞作用的拉贝洛尔（喘泰低、柳胺苄心定）、盐酸阿罗洛尔（阿尔马尔）和卡维地洛（达利全、金洛）等。盐酸阿罗洛尔和卡维地洛与降糖药（胰岛素和口服降糖药）合用能使降糖作用增强，也易掩盖低血糖的症状和体征。

如果您是一位高血压合并糖尿病的患者，参考以上建议正确选择和合理应用降压药对保护您的健康会起到事半功倍的效果。