微创不停跳冠脉搭桥术34例临床分析

【摘要】 目的：34例不停跳微创冠脉搭桥术的临床分析。方法：常温全身麻醉，游离左内乳动脉和/或大隐静脉，用局部心肌固定器在心脏跳动下行微创不停跳冠脉搭桥术的34例患者作为观察组，在建立体外循环的基础上行常规冠脉搭桥术的30例患者作为对照组，比较两组患者的疗效及并发症情况，分析34例微创不停跳冠脉搭桥术的临床特征。结果：观察组患者无死亡，远端吻合口数2～4根，平均2.8根/例；全部患者手术均顺利完成，观察组患者住院时间、辅助呼吸时间、引流量及输血率均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P0.05）；经1～28个月随访后，全部患者术后心绞痛及胸闷症状明显改善，两组患者并发症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：微创不停跳冠脉搭桥术有良好的手术近期效果。

【关键词】 冠状动脉搭桥术； 不停跳； 微创

中图分类号 R54 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）22-0044-02

常规冠脉搭桥手术（CCAB）是在体外循环（CPB）、心脏停止跳动的情况下进行的。不停跳冠脉搭桥术（OPCAB或称微创冠脉搭桥手术）是在全麻、常温、胸骨正中切口、心脏跳动下完成的手术[1]。由于认识到体外循环本身带来的一系列病理生理改变和潜在的并发症，成为妨碍某些患者术后康复的主要因素，特别是20世纪90年代中期以来，随着微创外科观念的兴起，相关手术器械的进步以及不停跳外科和麻醉技术的提高，使得OPCAB迅速发展、普及[2]。2009年1月-2013年11月笔者对34例冠心病患者实施了OPCAB，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月-2013年11月笔者所在医院收治的64例冠脉搭桥术患者，根据冠脉搭桥方法将患者分为两组，其中观察组患者采用微创不停跳冠脉搭桥术治疗，对照组采用常规冠脉搭桥术治疗。观察组34例，男24例，女10例。年龄48～69岁，平均（60.34±2.34）岁；体重60～85 kg，平均（71.32±3.14）kg。冠脉病变数目：3支病变者21例，2支病变者11例，左主干狭窄2例。疾病类型：不稳定型心绞痛者28例，稳定型心绞痛6例。合并症：合并高血压者20例，合并糖尿病者11例，合并心肌梗死者4例，合并高脂血症者14例，慢性阻塞性肺气肿9例，肾功能不全2例。左室射血分数>40%者26例，30%～40%者8例。对照组30例，男24例，女6例。年龄49～68岁，平均（60.37±2.44）岁；体重61～86 kg，平均（71.64±3.30）kg。冠脉病变数目：3支病变者19例，2支病变者10例， 左主干狭窄1例。疾病类型：不稳定型心绞痛者26例，稳定型心绞痛4例。合并症：合并高血压者18例，合并糖尿病者10例，合并心肌梗死者4例，合并高脂血症者

15例，慢性阻塞性肺气肿10例，肾功能不全3例。左室射血分数>40%者26例，30%～40%者4例。两组患者性别、年龄、体重、冠脉病变情况、疾病类型与合并症等情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 常温全身麻醉气管插管，体外循环机干备。胸骨正中切口，常规游离左内乳动脉（LIMA）或和大隐静脉（SV），使用小剂量肝素（1 mg/kg），监测并维持全血激活凝血时间（ACT）大于240 s，手术期间控制心率在80次/min以下，放置心包深部牵引线（DPRS），取头低脚高位 （Trendelenburg）。用CTS局部心肌固定器将吻合部位心肌相对固定，用阻断带后切开冠状动脉，使手术野清晰。远端吻合用7-0滑线，近端吻合用6-0滑线连续缝合，先LIMA与前降支吻合后，余用SV序贯吻合。用鱼精蛋白中和肝素，检查无出血后放置引流管，常规逐层关胸。

1.2.2 对照组 在气管插管下采用全麻，行胸骨正中切口后取左内乳动脉（LIMA）或和大隐静脉（SV）备用，右心房与主动脉插管建立体外循环，阻断主动脉并在其主动脉根部注入停搏液，暴露冠状动脉，远端吻合用7-0滑线，主动脉根部打孔，6-0滑线连续近端缝合。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 两组疗效比较

3 讨论

1964年，前苏联Kolesove医师完成了全世界首例乳内动脉OPCAB[3]，此后随着CPB技术和心肌保护技术的发展，在CPB下使心脏停跳进行冠脉旁路手术成为冠脉搭桥术标准术式。90年代以来，人们对体外循环有关合并症的认识逐渐加深。研究发现体外循环及相关操作是造成术后认知功能障碍、脑卒中、凝血功能障碍、全身炎性反应等的主要原因，并可又进一步累及多个器官系统功能障碍。随着微创外科观念的兴起，相关手术器械的进步以及不停跳外科和麻醉技术的提高，OPCAB或称微创冠脉搭桥手术又再次引起人们的关注。Benetti等[4]通过大样本的OPCAB手术证明了其安全性和有效性，临床效果和CCAB是相同的。Pusvas等[5]的一项随机临床对照实施结果显示，OPCAB与CCAB相比，两者旁路血管通畅率差别不大，但前者围术期心律失常、肺部及神经系统并发症的发生率均低于后者。国内学者也证实OPCAB术后心肌酶、心电图变化、血流动力学等多项疗效评价指标均优于CCAB[6]。

OPCAB的手术适应证是靶血管的直径大于1.5 mm，无严重的弥漫性血管病变，对下列在CPB下具有高危因素的患者尤为适合：COPD、糖尿病、高龄、肝肾功能不全、有脑血管意外史、凝血功能障碍、升主动脉广泛钙化、再次搭桥[7]。OPCAB的禁忌证：伴随瓣膜疾病、室间隔穿孔和室壁瘤、严重的心律失常和心功能失代偿、肌桥、冠脉严重钙化、靶血管直径小于1.5 mm、心脏无法耐受术中的搬动和巨大心脏[8]。

有关术中注意事项笔者体会如下：（1）搭桥顺序：由于前降支分布区域的重要性及显露良好，首先完成LIMA到前降支的吻合，后吻合后降支、回旋支、对角支时，采取trendelenburg、旋转手术床、使用DPRS。（2）在OPCAB中麻醉师的作用更像是“第一助手”的角色，在搬动心脏时适当地调控容量及阻力负荷，待血液动力学、心率、心律相对稳定后再开始手术。（3）注意动静脉桥的保护，避免痉挛、压迫、扭曲和成角。（4）OPCAB吻合技术比CCAB要求更高，术中注意检测流量，必要时需重新吻合。

本组病例无死亡，术后恢复快，并发症少，术后随访效果满意，显示了OPCAB良好的手术近期效果，但远期效果还有待于进一步研究。

参考文献

[1]董家寿，李新强，易军，等.70岁以上患者不停跳冠脉搭桥术的临床分析[J].中国医学创新，2010，7（25）：34-36.

[2]薛松，谢波，刘沙，等.70岁以上患者不停跳冠状动脉搭桥术的临床分析[J].中华外科杂志，2004，42（11）：661-664.

[3] Kolesove V.Mannary Artery-coronary by pass anaestomosis as method of treatment for angina pectoris[J].Ann Thorac Surg，1996，61（2）：1714-1720.

[4] Benetti F J，Naselli G，Wood M，et al.Direct myocardial revascularizatin without extracorporeal circulation：experience in 700 patients[J].Chest，1991，100（2）：312-316.

[5] Pusvas A，Andmde J C S，Branco J N P，et al.Coronary artery by―bass grafting without eardiopulmonary by-bass[J].Ann Thorac Surg，1996，61（1）：63.

[6]陈或，王京生，万峰.非体外循环冠状动脉搭桥术后早期心脏功能评价[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17（2）：219-221.

[7]张晓捷，何仁良，夏瑜.合并升主动脉钙化的多支血管病变的老年冠心病患者OPCABG手术治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28（9）：552-553.

[8]刘欢，魏来，夏利民.冠状动脉造影与不停跳冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤的相关性[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（3）：177-179.

（收稿日期：2014-04-20） （编辑：程旭然）