妇科急腹症临床分析

【摘要】目的明确妇科常见急腹症的临床特征以减少误诊，并探讨不同疾病的治疗原则。方法对315例患者的临床资料进行回顾性分析。结果315例患者包括11个病种，分为腹腔内出血性疾病（91.7%），感染性疾病（6.0%）肿瘤并发症(2.2%),和其他疾病(1.3%)4大类。内出血疾病为以手术治疗为主，而感染性疾病以保守治疗为主。异位妊娠、黄体破裂、出血性输卵管炎、急性阑尾炎容易相互误诊。结论妇科急腹症诊断中应详细询问病史，尤其是月经史、近期宫腔手术史及不洁性生活史，血、尿HCG检测及B超检查、后穹隆或腹腔穿刺对诊断及鉴别诊断具有重要意义。

【关键词】急腹症;妇科;鉴别

1临床资料

1.1一般资料我院2004年1月至2006年12月共收治妇科急腹症315例，年龄16～52岁，其中18～40岁300例（95.2%）。本组共11个病种分为4大类：内出血疾病289例（91.7%），其中异位妊娠260例，黄体（或卵泡）破裂27例，子宫并肠穿孔1例，盆底外伤1例；感染性疾病19例（6.0%），其中急性盆腔炎15例，急性出血性输卵管炎4例；肿瘤并发症7例（2.2%），其中卵巢囊肿蒂扭转5例，卵巢巧克力囊肿破裂2例；其他为内外科疾病误诊为妇科急腹症4例(1.3%)，其中阑尾炎2例，急性胃肠炎1例，急性泌尿系感染1例。本资料中有人工流产（或药物流产）、上（取）环手术史206例（65.4%）。

1.2临床表现妇科急腹症以急性下腹痛为主诉，多伴有停经、不规律阴道流血、白带增多及脓性白带、坠胀、发热等。本组有285例行血或尿HCG检测，阳性265例（93.0%），其中260例为异位妊娠，另5例分别是：1例宫内孕合并卵巢囊肿蒂扭转，1例宫内早早孕合并卵巢破裂，其余3例为假阳性，包括2例黄体破裂，1例出血性输卵管炎。本组有298例行后穹隆穿刺或腹穿，阳性280例（94.0%），其中血性275例，炎性5例。本组所有315例均行B超检查，提示异常者285例（占90.5%），大多见有腹腔积液、子宫旁低回声团块或卵巢囊肿、肿瘤等。

1.3结果本组手术治疗293例（93%），以内出血及肿瘤并发症为主，其中异位妊娠手术256例，（手术率98.5%），保守治疗29例，主要是感染疾病及少数内出血量不多的患者。由于治疗及时，315例全部治愈。

2讨论

2.1妇科急腹症的诊断及鉴别

2.1.1异位妊娠是妇科最常见的急腹症，本组全部260例均有35～70 d不等的停经史，250例有腹痛（96.2%），232例有不规律阴道流血（89.2%），呈现典型的EP三联症，20例（7.7 %）有晕厥史。腹部检查腹膜刺激征较感染性疾病为轻，但出血多时反跳痛明显并移动性浊音阳性。妇科检查：宫颈着色、举痛明显，出血多时子宫有漂浮感，再结合血或尿HCG、B超检查、后穹隆(或腹腔)穿刺，多能及时明确诊断。

2.1.2卵巢黄体（或卵泡）破裂本组有27例（8.6%）居妇科急腹症的第2位。其临床表现与异位妊娠相似，故易误诊。有资料统计术前误诊率可达20%～40%［1］。本组术前误诊5例（占18.5%），其中3例误诊为异位妊娠，2例误诊为阑尾炎。误诊的主要原因是尿HCG假阳性，提醒我们在诊断中应注意腹痛发生的时间与月经的关系以及是否有何诱因，如外力作用等。本症多无停经史，常为性生活后导致腹痛发病，内出血较异位妊娠为少而较少出现晕厥、休克。血或尿HCG阴性对本病的诊断有重要的价值。术中见卵巢有破口及出血，可见黄体组织，本症患者腹腔内血明显少于异位妊娠，且多数患者在一次出血后能自行凝固，反复发作的机会较少［2］。

2.1.3急性盆腔炎本组有15例（4.8%）。文献报道近年来盆腔炎有不断上升的趋势［3］。本组资料显示发病率较低，可能与不少病例未住院而在门诊治疗有关。15例发病年龄为22～52岁，均有发热、腹痛和白带增多。其中13例为22～43岁生育年龄的妇女，12例有近期宫腔手术史或不洁性生活史。呈逐渐出现的持续性下腹痛、增多的脓性白带和发热表现。腹部检查有压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查阴道有灼热感，有大量白带或脓带，子宫及宫旁压痛、后穹隆穿刺可抽出脓性液，白带检查出病原体，查血白细胞计数升高。

2.1.4卵巢肿瘤并发症本组有7例（2.2%）。其中4例卵巢囊肿蒂扭转（2例早孕合并卵巢黄体囊肿，2例卵巢单纯性囊肿），3例卵巢囊肿破裂（2例巧克力囊肿，1例单纯性囊肿）。卵巢囊肿蒂扭转多发生在急剧改变时，突然发生剧烈腹痛，而卵巢肿瘤破裂则可能为自发性破裂（肿瘤张力过大，如巧克力囊肿）或外力作用（如腹部受压、分娩用力、妇科检查等）所致。若原有盆腔包块，再次检查时肿块缩小或消失，提示肿瘤可能发生破裂。

2.1.5急性出血性输卵管炎本组有4例（1.3%）。本病因既有出血性急腹症的特点又兼具感染性急腹症的特点，故易误诊。4例中有2例误诊为急性阑尾炎，术中见腹腔有鲜红血水样液，方得以确诊。本病有腹痛、发热和腹腔积液的临床表现，近期有宫腔手术史或不洁性生活史。妇科检查：宫颈举痛但无着色，子宫旁有压痛、增粗或包块，后穹隆饱满触痛，血尿HCG阴性。以上与急性盆腔炎相似，但后穹隆穿刺抽出鲜红色血水样液是其典型特征，以此可与盆腔炎、异位妊娠鉴别。术中可见输卵管呈现炎性充血改变。

2.1.6其他妇科急腹症本组有2例（0.6%）。1例为盆底外伤，系性生活后突发腹痛，后穹隆穿刺抽出暗红不凝血，术中探查发现盆底陶氏腔一处裂伤出血（未贯通至阴道）。另1例为绝经期取环致子宫并肠穿孔，患者在一次困难的取环术后，发生逐渐加重的腹痛，经B超及X拍片检查确诊。

2.2内外科急腹症与妇科急腹症的鉴别

2.2.1急性阑尾炎本病最易与妇科急腹症相混淆。本组有4例术前误诊为阑尾炎，术中发现2例为出血性输卵管炎，2例为黄体破裂。另有2例阑尾炎误诊为盆腔炎。分析误诊原因：4例均无停经史，并忽视了对患者病史的详细询问，如2例有妇科手术史，1例为性生活后发病，4例均未作穿刺检查，导致误诊。急性阑尾炎一般具有典型的转移性右下腹痛，腹膜刺激征明显，血象明显升高，腹部检查无移动性浊音，结合B超检查，一般可与妇科急腹症相鉴别。

2.2.2急性胃肠炎与急性泌感本组各有1例误诊为盆腔炎。急性胃肠炎有饮食不当史，伴恶心呕吐、腹痛腹泻和发热，急性泌感有膀胱刺激征，可有发热、腹痛，但2病均无明显白 带增多、无脓带，盆腔检查无异常发现、大、小便化验显示异常，可与妇科急腹症鉴别。

2.2.3腹部卒中即自发性腹腔血管破裂症，以腹腔内自发性出血为其特征，预后恶劣。虽本组资料尚无此病例，但近来国内报导的病例越来越多，因不能系统地认识其病因及诊断依据，误诊率仍然很高，一般需经手术或尸检方可诊断［4］。因此需提高对本病的认识及警惕，当患者出现突发性腹部疼痛，迅速出现休克或内出血征象，而又找不到明确的原因时，应考虑本病，腹部和后穹隆穿刺可协助诊断。当病情危重时，应在抗休克的同时尽早剖腹探查，不可为了盲目追求明确诊断而失去抢救时机。

2.3妇科急腹症的治疗原则腹腔内出血疾病应以手术治疗为主，感染性疾病应以保守治疗为主。但对输卵管妊娠破裂或流产型、黄体破裂、出血性输卵管炎内出血300～500 ml、生命体征异常者，应及时改行手术。对于肿瘤并发症、外伤性内出血均应尽早手术。急性盆腔炎可在静脉滴注抗生素的同时，行后穹隆穿刺抽出脓液，并注入药物治疗，可避免开腹引流术，抽出脓液应送细菌培养加药敏试验，针对性使用抗生素可获最佳疗效。

2.4妇科急腹症诊治中存在的问题①异位妊娠的早期诊断：本组异位妊娠手术率达98.5%（256/260），多因输卵管妊娠破裂或流产、内出血300～2 500 ml而手术,对患者健康危害大，甚至危及生命。因此，如何提高输卵管妊娠破裂或流产前的早期诊断率，仍是今后需要我们努力解决的课题;②卵巢肿瘤的手术治疗时机：随着妇科普查的广泛开展及B超的广泛应用，卵巢囊肿的诊断并不因难，但若治疗不及时或方法不得当，则发生囊肿扭转、破裂加重病情。本组7例均是在原有囊肿存在的情况下、随诊观察过程中或妇检时发病，提示我们应注意早期诊断并及时正确处理卵巢囊肿，以免发生扭转、破裂等急腹症。

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