应用鼻翼部上蒂双叶形皮瓣修复鼻下部软组织缺损

[摘要]目的：观察鼻翼部上蒂双叶形皮瓣修复鼻下部小面积软组织缺损的疗效。方法：对11例鼻下部肿物切除后皮肤软组织缺损的患者设计上蒂双叶形皮瓣修复创面，术后随访，观察远期修复效果。其中恶性黑色素瘤1例，皮内痣4例，混合痔5例。结果：本组患者共11例，采用本法修复后所有患者创面Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，术区瘢痕细小，鼻外观满意，通气功能良好，供瓣区创面Ⅰ期愈合，未引起临近组织移位变形，术后随访3～12个月未见肿物复发。结论：鼻翼部上蒂双叶形皮瓣修复鼻下部小面积软组织缺损具有设计简便、操作简单、术后成活率高等优点，可以推广使用。

[关键词]鼻翼；双叶皮瓣；上蒂；鼻下部；缺损

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）21-0017-03

Abstract： Objective To observe the curative effect of repairing the lower small area nasal soft tissue defects with pedicled flap on nasal alae. Methods 11 patients who had suffered from skin and soft tissue defect after resection alar were designed bilobed flap to repair the wound，followed up after operation，and also the forward repair effect were observed.Among them，one case suffered from malignant melanoma，intradermal nevus 4 cases，5 cases mixed hemorrhoid. Results There were 11 patients in this group，all of the patients were healed by first intention after operated， and all flaps survived，the area of scar was small with nasal satisfactory appearance，the ventilation function is good，for disc area Ⅰ healing of the wound，nearby tissue did not cause deformation and displacement of the patients were followed up for 3-12 months postoperatively without recurrence of neoplasm. Conclusion This method has the advantages of simple design，easy operation，and high postoperative survival rate，etc.It can be widely promoted.

Key words：alar；bilobed flap；Based on the pedicle；on the lower part of the nose；defect

由于鼻下半部皮肤较厚，皮下组织及腺体丰富而缺少弹性，此部位软组织缺损后较难直接拉拢缝合，目前整形外科多采用局部皮瓣修复，如鼻唇沟皮瓣、Limberg菱形皮瓣[1]、Zitelli双叶皮瓣、交错皮瓣等。2012年7月-2015年1月，笔者运用鼻翼部双叶形皮瓣修复鼻下部小面积软组织缺损11例，术后效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者共11例（男性2例，女性9例），年龄22～60岁，平均（39.14±6.17）岁。病变区均位于鼻下部，其中恶性黑色素瘤1例，皮内痣4例，混合痔5例（术后病理检验证实）；病变切除后缺损区为圆形或椭圆形，缺损面积最小者0.6cm×1.0cm，最大者1.3cm×1.2cm，平均（0.67±0.12）cm×（1.30±0.22）cm。所有缺损均为皮肤全层缺损，深达皮下浅筋膜层。

1.2 麻醉方法

本组患者全部采用1%的利多卡因（含1：200 000盐酸肾上腺素）局部浸润麻醉。

1.3 手术方法

1.3.1 皮瓣设计：设计拟切除病变区，一般良性肿瘤手术切除范围含周围1～2mm正常组织；恶性肿瘤为周围5～10mm。并根据切除病变缺损区的面积、大小、形态在其外侧鼻翼部区域设计蒂部在上的双叶皮瓣。设计以Zitelli双叶皮瓣设计原理[2]为基础并按鼻美学亚单位分区理念[3]进行改进：第一叶皮瓣设计在缺损外侧缘，蒂部在上，供瓣区皮瓣中轴线与缺损区中轴线呈50°～60°，皮瓣面积比缺损面积略大，其宽度与缺损宽度相等或稍大，其长度比缺损长度略长。第二叶皮瓣设计在第一叶皮瓣的外侧，其中轴与第一叶皮瓣中轴呈40°～60°，根据需要，设计其面积比第一叶皮瓣面积相当或略小。

1.3.2 手术方法：按术前设计切除病变组织后，常规送病理做术中冰冻切片检查，明确病变性质及切缘是否遗留病变组织，如病检显示切缘无病变组织，根据设计切取第一叶皮瓣，切开皮肤、皮下组织达鼻翼肌层浅面，沿此层掀起皮瓣，然后切取第二叶皮瓣，深度与第一叶相同，并钝性游离两皮瓣的蒂部，使皮瓣容易旋转移位，操作时注意保护皮瓣蒂部的血液供应。将第一叶皮瓣移转至缺损区后，适当修剪皮瓣远端使之能与受区贴合，用5-0可吸收线把皮瓣深面缝合固定在缺损处，减轻切口的张力，6-0单丝尼龙线间断缝合皮肤，以第二叶皮瓣覆盖第一叶皮瓣创面，缝合方法同前，最后将第二叶皮瓣切取后的继发创面周围稍作游离后拉拢缝合，酌情放置引流条，轻加压包扎，术后7～9d拆线。

2 结果

本组所有患者创面Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活，色泽、质地与周围组织一致，术区瘢痕细小，鼻外观满意，通气功能良好，供瓣区创面Ⅰ期愈合，未引起临近组织移位变形，术后随访3～12个月未见肿物复发。

3 典型病例

某女，58岁，主诉“鼻尖黑痣58年，迅速增大1个月”求治。查体：鼻尖上方正中偏左可见1.0cm×0.8cm的黑色肿物，边界高出皮面。入院后初步诊断为左鼻尖部色素痣。沿肿物边缘5mm设计圆形切除区（因肿物性质不明确故术前设计按恶性肿瘤做准备），在其左侧鼻翼区设计上蒂双叶形皮瓣。局部麻醉后切开皮肤、皮下达鼻背肌浅面，沿此平面剥离并完整切除病变组织及其边缘，标本术中送冰冻切片病理检查，确认切缘净。缺损面积为1.3cm×1.0cm；按设计线切取双叶形皮瓣，切取深度达鼻翼肌浅面，将皮瓣略作修剪后逆时针旋转至缺损区分层缝合，遗留供瓣区创面直接缝合。术后伤口Ⅰ期愈合，皮瓣完全成活，病理结果报告为混合痣。术后随访2年皮瓣颜色、质地良好，肿物切除后无复发，切口瘢痕不明显，患者满意。图1～4。

4 讨论

外鼻组织结构精细致密，立体感强，在面部美学结构中占有重要地位。近年来随着鼻美学亚单位分区概念[3]的提出，对于鼻组织缺损的修复要求也越来越高。目前采用皮瓣法修复鼻缺损运用较多，如双叶皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额鼻皮瓣、V-Y推进皮瓣[4]等。双叶皮瓣用于修复鼻部组织缺损，最初由JFSEsser（1918年）描述，被Zimany（1946年）推广[5]，最初设计的双叶皮瓣两长轴之间及其与缺损区长轴之间的夹角分别呈90°，皮瓣转移后张力较大，“猫耳”畸形明显，后来经过改进将供瓣区与缺损区长轴之间的夹角均控制在40°～60°，极大的改善了皮瓣修复后的外观，双叶皮瓣修复鼻部缺损的优势才逐步被认可[6]。在以往文献中，双叶皮瓣主要取自鼻根和鼻背部侧面[7]，较少有鼻翼部双叶皮瓣修复鼻下部组织缺损的报道。

笔者经过本组病例的临床实践认为采用鼻翼部上蒂双叶皮瓣修复鼻下部软组织缺损，有较多优势，可以得到令人满意的整复效果。首先皮瓣血供丰富转移至受区后容易成活，鼻尖部由起自面动脉的侧鼻动脉及起于眼动脉的鼻背动脉双向供血[8]。鼻翼部由鼻翼动脉供血[9]。各动脉间通过分支相互吻合成网状结构为鼻下部提供丰富的血供[10]。因此在皮瓣设计时长宽比可达到2.5：1甚至3：1。其次本法皮瓣设计直观、制备简单、取材容易，供瓣区位置相对隐蔽，取材后不易导致明显的组织变形、移位，皮瓣的颜色、材质与缺损区近乎一致。本组所有病例缺损均位于鼻下部、该区域内皮肤富含皮脂腺，质地较厚，移动性小。故在设计上采用邢新改良Zitelli皮瓣方案[11]；双叶皮瓣的夹角控制在40°～60°，第一叶皮瓣长度较缺损区长度略大，这样可以明显减少皮瓣转移至受区后的切口张力。同时术前设计采取缝合切口位于鼻部美学亚单位分界线内或与之平行的区域内。术中采用美容整形法精细分层缝合、适当修剪皮瓣远端等方法提高术后皮瓣成活率[12]，术后术区及供瓣区瘢痕细小、鼻翼、鼻唇沟区的对称性好，不易引发组织变形移位，患者可接受性强，满意度高。

设计操作心得体会：①由于鼻翼部供瓣区面积有限，本术式仅适合鼻下部小面积皮肤缺损的修复，大面积缺损可以选择Zitelli双叶皮瓣、额鼻皮瓣[13]、鼻唇沟皮瓣、V-Y推进皮瓣[14]等；②特别是第一叶皮瓣的长度应较缺损区长度略长，并根据切口张力情况采用美容法缝合，力争达到无张力缝合；③为避免皮瓣血供障碍，在操作时应注意保护皮瓣蒂部，形成的皮瓣至少携带1～2mm的薄层皮下脂肪，转移至受区时适当修剪皮瓣远端厚度，促进静脉回流；④皮瓣在移转过程中不要过分扭转皮瓣蒂部，如超过180°以上的旋转不利于成活[15]。

综上所述，鼻翼区上蒂双叶形皮瓣修复鼻下部小面积软组织缺损具有设计简便、操作简单、术后成活率高等优点，可以推广应用。

[参考文献]

[1]金骥，刘元波，宋彬，等Limberg皮瓣在面部缺损创面修复中的应用[J].中国美容医学，2012，21（2）：181-183.

[2]Zhi-guo W，Quan-chen X，Rui-xia K，et al.Principles of hatchet-skin flap for repair of tissue defects on the cheek[J].Aesthetic Plast Surg，2012，36（1）：163-168.

[3]陈誉华，陈树波，李丽莎.鼻部不同亚单位组织缺损修复方法的选择[J].中国美容医学，2013，22（9）：917-920.

[4]Prowse P，Morton J.Extending the extended V-Y flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（6）：818-820.

[5]关志江.鼻唇沟皮瓣治疗鼻基底细胞癌切除后遗留创面效果分析[J].中国美容医学，2010，19（1）：29-30.

[6]Kim JY，Chung S，Chung YK.Croissant-shaped v-y advancement flap with 2 horns for repair of small-andmedium-sized facial defects[J].Craniofac Surg，2011，22（5）：1781-1784.

[7]陈誉华.真皮蒂鼻唇沟皮瓣的临床应用研究[J].中国美容医学，2011，20（9）：1347-1348.

[8]郑东学著，尹卫民译.现代韩国鼻整形术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：10-14.

[9]郑亚荣，李锋，洪素庄，等.鼻唇沟双叶瓣瓦合法修复鼻翼组织缺损 [J].中国美容医学，2012，21（2）：181-183.

[10]王鸿，廖天安，蒋封运，等.鼻唇沟皮瓣在鼻唇缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2011，22（7）：8788.

[11]沈E，樊星，邢新，等.鼻唇沟皮下组织蒂皮瓣在上唇缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2011，20（2）：185-187.

[12]邢书亮，贾万新，沈尊理，等.鼻唇沟皮下蒂岛状皮瓣修复鼻部皮肤缺损[J].中国美容医学，2009，18（11）：1601-1602.

[13]薛春雨，邢新，郭伶俐，等.鼻唇沟皮瓣的分类及在鼻部创面修复中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2010，21（1）：20-23.

[14]刘美辰，马继光.鼻唇沟皮下蒂皮瓣修复鼻尖缺损一例[J].中国美容医学，2012，21（9）：1474.

[15]吴晓勇，熊猛.下蒂鼻唇沟皮瓣在鼻翼缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2013，22（1）：9-10.

[收稿日期]2015-08-10 [修回日期]2015-10-28