社区医师管理出院后脑梗死病人1例

住院情况简介

患者,男,73岁,东风地区居民,平素体健但未系统定期体检。2009年6月14日突发左侧肢体活动不利,120急救送北京某三甲医院查CT提示右侧腔隙性脑梗死并测血压160/105 mm Hg。住院后予以活血化瘀、高压氧、控制血压等治疗,住院10天后病情稳定,血压控制良好,予以出院。出院时患者被诊为“右侧腔隙性脑梗死,高血压病”,并予非洛地平缓释片5 mg,1次/日降压治疗;拜阿司匹林100 mg,1次/日抗凝治疗。出院后遂到我中心康复治疗。

出院后社区管理情况

患者2009年7月9日由家人搀扶到我中心就诊,查体:神清,定向力、计算力正常,血压130/80 mm Hg,无眼震,无失语,无中枢性面瘫,无饮水呛咳;查肌力:左上肢0级,左下肢 Ⅲ级,右侧上下肢肌力正常(肢体残疾功能评估标准得分为16分)。社区医师嘱其继续目前药物治疗并请康复科和中医科会诊,康复科予有针对的PT(以运动疗法为主)治疗,中医科予针灸康复治疗。

患者每日坚持到康复科在医生的帮助下进行1小时肢体训练,由完全被动运动逐步到主动扶助运动;锻炼后到中医科行针灸治疗,促进康复并改善锻炼后的肌疲劳、肌紧张;康复科医生指导患者在家自行锻炼。经过近2个月的中医针灸及运动疗法治疗,患者再次查体时,右侧上下肢肌力正常,左上肢Ⅳ级,但手部精细运动稍差,左下肢肌力Ⅳ级,无明显足内翻(肢体残疾功能评估标准得分22分)。患者及家属较为满意,康复师指导患者在家中进行捡核桃、扣衣服扣等运动。

患者到社区中心复查时,患者家属告诉社区医师患者虽然能坚持服用降压药但未能坚持服用阿司匹林。社区医师仔细询问患者原因,患者认为阿司匹林对病情没有明显的“益处”且服用后有胃部不适感,故不坚持服用阿司匹林。社区医师一方面向患者及家属详细讲解阿司匹林对预防再次脑梗死的重要性和必要性,另一方面让患者餐后马上服阿司匹林以减轻胃部不适感,此后患者能坚持服用阿司匹林并嘱其定期复查血压、血糖、血脂等。

讨论

由于高血压、糖尿病等慢性病的患病人群越来越多,所继发的脑卒中病人也越来越多。这类病人出院后非常需要社区医师的管理与康复,这对减少因病致残和预防再次脑卒中是非常重要的。与本例类似的病人在社区管理时,特别需要注意以下几点。

基础治疗是根本,对脑梗死患者在出院后需要积极管理好基础病。特别是其中有的病人和本例患者一样,由于平时没有系统定期体检,自己患有高血压、糖尿病、高血脂等却不知道。对这样的病人需要在监督其按时规律服药的同时,加强健康教育使其认识到控制好基础病的重要性,能配合医生复查血压、血糖、血脂等。

社区康复是关键,良好的社区康复能有效减少因病致残的人数,并提高患者的生活质量。患者最好能综合运用中西医康复治疗手段,如该患者一样,既接受PT治疗又接受针灸康复治疗。而患者从康复前的16分提高到22分,说明了中西医综合康复治疗的有效性。同时家庭中的家庭康复也非常重要,因为康复是一个长期的过程,并不仅仅局限于在社区中心或医院的那些有限时间。

坚持服用阿司匹林,预防再次脑梗死。许多的临床研究和临床指南都明确指出,只要病人没有服用阿司匹林的禁忌证,就应长期服用阿司匹林以预防再次脑梗死。但在实际社区管理病人中,病人往往会像该患者一样,由于对阿司匹林的重要性不够了解或有胃部不适感等原因,不能坚持服用。这时社区医师应及时与病人积极沟通,督促病人坚持服用阿司匹林。