肝胆术后并发胆瘘28例临床治疗分析

摘要：目的:探讨肝胆手术后并发胆瘘的临床处理的疗效和方法。 方法：对本院2007年1月到2011年5月的肝胆术后并发胆瘘患者临床治疗结果作回顾性分析。结果：28例患者中16例行保守治疗，其中3例保守治疗无效后转为手术治疗，12例患者行手术治疗，所有患者在经保守治疗或手术治疗后胆瘘停止。结论：对患者的治疗应根据其自身病因及病态的发展，综合观察患者腹腔引流是否顺畅、胆管梗阻情况及是否存在腹膜炎及其轻重来决定采取保守治疗或者手术治疗。

关键词：肝胆手术；胆瘘

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0115-02

胆瘘是肝胆手术后的一种并发症，分为胆外瘘和胆内瘘，是指胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出，其发生几率为0.51%~2.4%[1,2]，病情严重者甚至会产生生命危险。由于患者的自身身体状况和病因的不同，在治疗时应对引起胆瘘的原因进行具体分析，制定出适合患者自身病情的治疗方法。本文对我院自2007年1月到2011年5月期间肝胆术后并发胆瘘的患者临床治疗结果作回顾性分析。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组男18例，女10例，年龄22~73例（平均51）岁。其中开腹胆囊切除术11例，腹腔镜胆囊切除术5例，胆总管结石行胆总管切开取石T管引流术4例，肝内胆管结石行肝叶切除术3例，胆总管探查T管引流术2例，胆肠Roux-en-Y吻合术1例，原发性肝癌行肝叶切除术1例，糖尿病人肝移植术后拔T管致胆瘘1例。

1.2 临床诊断：结合病人的病史，行B超穿刺、CT检查、瘘管造影等方法进行检查。患者胆瘘发生的时间为术后6h~30d，胆汁的引流量为50~1000ml，平均370ml。

1.3 治疗措施：对患者进行保守治疗和手术治疗，其中16例行传统保守治疗，12例行手术治疗。保守治疗主要采取支持治疗和腹腔引流的措施，应用生长抑素，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，给予营养支持及抗感染。所有患者在确诊胆瘘后，凡未放置引流或者引流不畅的患者，均以B超定位下穿刺置管引流[3]，早期使用负压引流的患者，在引流量有明显减少后，改为常压引流。行保守治疗的16例患者中，有13例于术后7~10天胆瘘停止，拔除引流。剩余的3例患者因经保守治疗效果不佳而转为手术治疗，包括1例引流效果不佳，1例胆总管远端结石梗阻，1例胆瘘量及腹膜炎症状加重。手术方式治疗的12例患者中，采取胆总管修补T管引流3例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合2例，再次手术行腹腔引流4例，胆囊管残断重新放置钛夹1例，重新结扎1例，1例在肝周围置管引流20d未见好转，再手术后发现是胆囊床迷走胆管瘘，后在胆囊床处重新置管引流后7天停止胆瘘。

2 结果

28例中有22例于术中预置引流，未预置引流的患者均于诊断出现胆瘘后再手术置管引流，所有患者在经保守治疗和手术治疗后均好转，停止胆瘘治愈率为100%。手术后瘘量在200ml/d以内的患者均可在1周内停止胆瘘，瘘量在200~400ml的患者可在2周内好转并停止胆瘘，瘘量大于400ml的在经保守治疗不果后，也均在再次手术治疗后2周内控制瘘量并好转。

3 讨论

3.1 胆瘘的成因分析:胆瘘发生的原因有多种，根据原发病的不同，在胆管手术中，可能损伤了肝门下肝管、迷走胆管或者副肝管，或者胆总管出现下端梗阻而导致胆瘘[4]；在胆囊的切除手术中，可能出现胆囊管残端结扎线处理不牢靠，或者钛夹夹闭不完全或脱落；在肝脏手术中，可能出现肝断面胆管漏孔；在T管引流术中，或者在对胆总管采用T管引流术后，出现T管短臂滑出，或者T管窦道愈合不良，或者T管意外脱落而导致引流口胆瘘；术中术者将胆管缝合过密而导致胆管壁血运不畅，从而引起胆管壁坏死而引发胆瘘[5]；在胆肠吻合术中，胆管壁出现炎症或者血供不良，吻合口内翻、张力大、缝线间距大或者漏针，都有可能引发胆瘘[6]。

3.2 胆瘘的治疗及预防:胆瘘的治疗方法一般采取引流的方式，包括腹腔外引流及内引流，在原发病得到控制及胆管无梗阻的情况下，低流量的胆瘘一般可在3周之内治愈[7]，在保守治疗3周或以上无效果后，可以联合使用生长抑素及生长激素，生长抑素在胰岛瘘、肠瘘等领域已经成功运用开了，主要起着减少胆汁分泌的作用[8]，而生长激素则有促进蛋白质合成、修复组织、增强机体免疫力的作用。对于低流量的胆瘘，一般采取保守治疗即可，不需要再次手术治疗，除非胆瘘情况恶化或者持续时间达到一年仍无好转，才可以考虑行再次手术治疗[9]。对于流量较大的胆瘘，一般采取手术治疗的方式以避免因瘘管外口的过早闭合而引起感染。对于瘘口远端出现胆道梗阻，采用非手术方式无法处理时，或者在胆瘘后出现急性弥漫性腹膜炎症状时，实施再手术治疗是必须的[10]。在本组患者中，有1例患者通过B超及CT观察在胆总管的末端发现了结石梗阻，属于继发性结石，其性质同于胆囊内结石，在确诊后实施了再次手术去除结石梗阻，重新置管引流，4周后患者病情好转。胆瘘引流效果不佳也是考虑实施再次手术的一个重要原因，本组中1例患者因引流效果不好导致腹膜炎加重，后采取再次手术重新置管引流后好转。

胆瘘属于肝胆手术中一种常见的并发症，任何胆道或者胆道邻近脏器的外科手术，均有可能发生胆瘘，胆瘘的发生是可以预见并采取适当的手段减少其发生率的[11]。首先，在术前，对于术者，应在主观上高度重视手术并充分认识到手术的难度[12]。其次，在手术中，应尽量采用细针细线，仔细缝合，尽可能结扎或者缝扎创面上的可疑管道，在手术完成后，创面上预留合适的引流管，保证术后引流畅通。第三，在术后，患者应及时补充营养以促进创面的愈合。

参考文献

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[3] 李现昌. 28例肝胆术后致胆瘘原因及防治对策.中国临床实用医学 [J]．2008,2（10）：104

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